Библиотека
Кожен лимфом – ръководство за пациента Емоционално въздействие при лимфом
НЕХОДЖКИНОВИ ЛИМФОМИ Наръчник на пациента и неговите близки
Адаптиран хранителен наръчник Patient stories
БСЛ
Посетете ни във
Facebook
Иновация за живот
42738783_554190965017416_7441515853796868096_o 42738757_554217538348092_4025419516484780032_o 42730866_554217411681438_3669205047897489408_o 42720585_554190705017442_4619057745675419648_o 42689802_554190595017453_6104606797862010880_o 42687386_554190368350809_6648157526468591616_o 42674319_554190695017443_5262283244904120320_o 42668552_554191321684047_261668112254894080_o 42660433_554220281681151_7154607520118472704_o

ЛЕЧЕНИЕ НА ХЛЛ

ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧНА ЛИМФОЦИТНА ЛЕВКЕМИЯ /ХЛЛ/

   Два нови медикамента са на път да променят стандартите за лечение на Хроничната лимфоцитна левкемия. Ибрутиниб (Ibrutinib; Imbruvica) и Иделализиб (Idelalisib; Zydelig) бяха одобрени от Европейската агенция по лекарства (EMA) за лечние на пациенти с ХЛЛ, които са имали поне една линия терапия, както и като първа линия на лечение при пациенти със специфични генетични мутации, които ги правят неподходящи за лечение с химиоимунотерапия.

   И двата медикамента са одобрени също и за лечение на някои видове лимфоми, въпреки че индикациите на двата препарата се различават.
Ибрутиниб е одобрен и за лечение на пациенти с рецидив на Мантелноклетъчен лимфом, които не се повлияват от стандартното лечение. Ибрутиниб притежава разрешение като лекарство “сирак” за тези индикации. Мантелноклетъчният лимфом е рядък вид лимфом, които засяга околко 15000 души в европейския съюз. Според ЕМА, за пациентите с рецидив на болеста или неповлияващи се от “стандартното лечение” няма единно становище относно алтернативите на лечение.

   Иделализиб е одобрен за лечение на пациенти с Фоликуларен лимфом, които не са отговорили на предшестващи две линии на лечение. Индикациите на ЕМА за медикаментите са идентични с тези на американската Агенция за храни и лекарства, която одобри Ибрутиниб за лечение на ХЛЛ през февруари 2013, а за лечение на Мантелноклетъчен лимфом – през ноември 2013. Иделализиб бе одобрен за лечение на ХЛЛ и някои видове лимфом няколко дни след това.

   И двата медикамента предизвикаха голямо вълнение сред хематологичната общност и някои се надяват, че тези перорални “таргетни” медикаменти евентуално биха заменили стандартната химиотерапия в лечението на ХЛЛ.

   Въпреки, че и двата медикамента за момента са показани за пациенти, които не се повлияват от стандартната химиотерапия (втора линия на лечение), ефикасността и толерирането и на двата медикамента впечатлява лекарите, които участват в провеждането на клиничните изпитвания и вече са стартирали изпитвания на двата медикамента като първа линия на лечение при новодиагностицирани пациенти.

   Според ЕМА Идалализиб и Ибрутиниб имат потенциала да бъдат алтернатива за пациенти с тези заболявания, особено в случаите, в които предишното лечение не дава резултат, тъй като и двата медикамента действат по съвсем различен механизъм. Ибрутиниб въздейства на малигнените В клетки чрез блокирането на ензим тирозин киназа на Брутон (Burton’s tyrosine kinase; BTK), носещ името на своя откривател Ogdeon Bruton. Иделализиб от своя страна блокира действието на друг ензим, наречен PI3K-делта. И двата ензима играят важна роля в размножаването, миграцията и оцеляването на малигнените В клетки.

   През юли 2014 и двата медикамента получават разрешението на EMA със следните индикации:
Иделализиб е показан за лечение на пациенти с рецидив на ХЛЛ или с рефрактерна ХЛЛ с прогресия на болестта в рамките на 24 месеца от последната химиотерапия, които са имали поне един вид лечение с анти CD20 медикаменти или поне две различни предшестващи линии химиотерапия.
   Ибрутиниб е показан за лечнение на пациенти с:
● ХЛЛ, които са имали поне една линия химиотерапия и не са подходящи за повторно лечение, базирано на пуринови аналози, поради предишно неповлияване; с интервал свободен от прогресия на болестта по-малък от три години; са на възраст повече от 70 години; или са с генетични изменения (del17/ TP53)
● рецидив на Мантелноклетъчен лимфом или рефрактерен Мантелноклетъчен лимфом

Източник: Medscape, UK Cancer drug fund

КОГА ДА ЗАПОЧНЕ

В зависимост от клиничната оценка, лекарят решава кога да започне лечението. Стандарт при Стадий 0 е пациентът да остане под наблюдение. Когато пациентът участва в клинично изпитване е възможно да се започне лечение и при стадий 0.

Пациенти със среден риск (стадий 1 или 2) също могат да бъдат наблюдавани. Понякога при наличието на лоши прогностични белези (Zap-70(+); не мутирал IgVH; CD38(+); някои хромозомни аномалии) е възможно започване на терапията по-рано. Трябва да се отбележи, че за момента не съществуват данни за преимуществото на този подход. Провеждат се изпитвания, за да се потвърди дали ранното започване на терапия при пациенти с наличие на лоши прогностични белези е благоприятно. Пациенти във стадий 3 или 4 обикновено имат нужда от лечение.

КАКВО ТРЯБВА ДА ЗНАЕТЕ

Диагнозата ХЛЛ е стряскаща за пациента и често възникват въпроси относно прогнозата и бъдещето. За да бъде адекватен пациента, трябва да е запознат с естествения ход на ХЛЛ и какво да очаква от лечението, включително ефекта върху качеството му на живот, емоционалните промени или финансови въпроси.

Прогнозата обикновено се основава на наблюденията върху хиляди пациенти със същата диагноза. Статистическата информация дава основание на лекаря да очаква определен ход на болестта, както и насоки за най-правилното лечение на ХЛЛ.
Важно е да се знае, че няма двама еднакви пациенти и че статистическата информация събрана от голяма група хора не винаги може да предскаже какво ще се случи с конкретен индивид. Лекарят, запознат с вашето състояние би интерпретирал тази информация и нейното приложение най-адекватно.

Въпреки прогреса, постигнат напоследък в разбирането на ХЛЛ, все още не съществуват категорични прогностични маркери, които лекарят да използва за да определи хода на болестта при определен пациент, както и най-подходящото лечение.
Изключение са може би пациентите с делеция на р53 върху хромозома 17. При тези пациенти пуриновия аналог Fludarabine (Fludara®), който често се използва при лечението на ХЛЛ може да бъде неефективен.

ПРОГНОСТИЧНИ ФАКТОРИ

Съществуват няколко традиционно използвани от лекарите маркери, спомагащи да се определи кога да започне лечението и какъв да бъде неговия вид. Такива са:

  • Стадия по Rai
  • Време за удвояване на лимфоцитния брой (време по-малко от 3-6 месеца се свързва с неблагоприятна прогноза)
  • Типа на засягане на костния мозък.
  • Възрастта. Младите пациенти толерират по-агресивни схеми на химиотерапия, поради липса на други съпътстващи заболявания
  • Високите нива на β2MG се свързват с лоша прогноза
  • Брой циркулиращи пролимфоцити (клетки предшественици на лимфоцитите) в периферната кръв

ПРОГНОСТИЧНИ МАРКЕРИ

През последното десетилетие се идентифицираха няколко нови прогностични маркера, които могат да бъдат по-точни в преценка на хода на болестта. Такива са:

  • експресията на антигена CD38 – протеин по външната мембрана на клетките. Наличието на CD38 предполага по-бърза прогресия на болестта, въпреки че лекарите все още не знаят каква е ролята на CD38 при ХЛЛ. В допълнениe – все още няма установена стандартна техника за изследването нивото на CD38.
  • Флуоресцентна ин ситу хибридизация (FISH) – използва се за откриването на често срещани хромозомни аномалии при ХЛЛ. Особено важни при ХЛЛ са хромозоми 11, 12, 13, 17. Лекарите отделят специално внимание на хромозома 17, където се намира гена р53, който има значение за отговора към прилаганата химиотерапия.
  • Мутация на гена на тежките вериги на имуноглобулините (IgVH) дава информация за хода на болестта. Пациенти с мутирали IgVH биха имали по-бавно прогресираща болест за разлика от пациентите с не мутирали IgVH.
  • ZAP-70 е вътреклетъчна молекула отговорна за клетъчното активиране. Нивото на ZAP-70 изглежда е важно за определянето или не на един пациент като „позитивен” за маркера. Наличието на ZAP-70 е свързано с бърза прогресия на болестта и обратното.
  • CD49d е протеин по външната мембрана на В клетките при ХЛЛ. Изследвания през последните години показват ролята му в определянето на преживяемостта и кога да се започне лечение. CD49d се определя флоуцитометрично и представлява потенциална мишена за бъдещи лекарства.

Както казахме и по-горе използването на тези прогностични маркери все още не е напълно изяснено и се провеждат клинични изпитвания.

ОБЩО СЪСТОЯНИЕ

Общо състояние е термин използван да се опише състоянието на пациента и възможността му да има нормална активност и да се справя с ежедневните си задължения. Тези, които са в добро общо състояние, има по-голяма вероятност да се повлияят от лечението, в сравнение с тези, които са в по-лошо общо състояние (толкова болни, че през по-голямата част от денонощието са в леглото), защото последните по-трудно понасят химиотерапията. По дефиниция на Световната здравна организация Общото състояние (Performance status) се оценява с числа от 0 до 4 в зависимост от възможността на пациента да изпълнява ежедневните си задължения.