Посетете ни във
Facebook
БСЛ
Присъединете се към нас

Име и фамилия (задължително)

Вашият Email (задължително)

Възраст

Телефон

Град

моля въведете кода от изображението:
captcha

Лимфомен ден
dscn7194 dsc_1577_01 dsc_1537_01 fb dsc_1540_01 dscn9979 dsc_1546_01 dscn9977 dsc_1570_01

НЕХОДЖКИНОВ ЛИМФОМ

ЛЕЧНИЕ НА НХЛ

НХЛ са група от злокачествени заболявания, които са лечими със съвременните схеми на химиотерапия, лъчетерапия, имунотерапия. Повлияването на различните типове лимфоми от лечението зависи от типа на лимфома, стадия на заболяването както и други допълнителни фактори.

Като пример локален дифузен В едроклетъчен НХЛ, който представлява една трета от всички случаи на едроклетъчни лимфоми е лечим при 80% от пациентите. Фоликуларен лимфом, който в по-голямата част от случаите е разпространен, е много чувствителен на химиотерапия, въпреки това пълното излекуване е трудно. Ако е локализиран, фоликуларния лимфом може да остане в ремисия години след минимално проведено лечение.

Много хора, лекувани по повод на НХЛ ще получат някакъв вид химиотерапия, радиотерапия, биологично лечение или комбинация от тях. Трансплантацията на костен мозък или стволови клетки също може да бъде използвано. Хирургичното лечение обикновено се използва само за диагностицирането на НХЛ.

Много изследвания се правят за да се установи ефективността на новите лекарства и комбинации за лекуване на НХЛ. Лекарите се опитват да намалят токсичността и страничните ефекти на медикаментите. Опитите в лечението на НХЛ са в прогрес и много нови схеми на лечение са на път да бъдат одобрени.

ЗА ДА РАЗБЕРЕТЕ ПРОТИВОРАКОВОТО ЛЕЧЕНИЕ

Прогнозата и изборът на лечение са въпроси, които вълнуват болния от злокачествено заболяване. Прогнозата е медицински термин използван за да се опише как болестта би се развивала и каква е вероятността за възстановяване.
За да бъдеш информиран потребител на здравните услуги ти трябва да разбереш естествения ход на заболяването и какво се очаква от лечението, включително възможните ефекти върху качеството на живот.

ВЪПРОСИ КОИТО ТРЯБВА ДА ЗАДАДЕШ ОТНОСНО ТВОЕТО ЛЕЧЕНИЕ

  • какви са различните възможности за лечение?
  • кое е стандартното лечение за моето заболяване?
  • какви са резултатите от това лечение?
  • кое лечение ще изберете за мен и защо?
  • какви са рисковете и страничните ефекти от лечението?
  • какви са шансовете лечението да бъде ефективно?
  • колко дълго ще трае лечението?
  • как лечението ще се отрази на моето ежедневие и за колко дълго?
  • има ли разработвани нови видове лечение?
  • подходящо ли е клинично изпитване за мен?
  • какъв е вашият опит в лечението на това заболяване?

Прогнозата обикновено се базира на информацията събрана от стотици хиляди пациенти страдащи от същото заболяване. Тази статистика дава информация на лекарите какво да очакват от един пациент с определена диагноза, както и да преценят кое лечение би било най-подходящо за този пациенти и би довело до неговото излекуване. Въпреки това трябва да се знае, че няма двама еднакви пациента и статистиката не дава точна информация какво би се случило при конкретен пациент. Лекарят, който е запознат с твоят случай най-добре може да интерпретира статистическата информация и в каква степен тя е приложима за теб.

ТЕРМИНИ ИЗПОЛЗВАНИ ДА СЕ ОПИШЕ ИЗХОДА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО

ПЪРВА ЛИНИЯ ТЕРАПИЯ: първият вид лечение, което се прилага при пациента. Изборът на първа линия терапия зависи от характеристиките на НХЛ, общото състояние и възрастта на пациента. Първата линия терапия може да доведе до:

ПЪЛНА РЕМИСИЯ (ПЪЛЕН ТЕРАПЕВТИЧЕН ОТГОВОР): този израз се използва, когато всички признаци и симптоми на болестта изчезнат. Това не означава, че болестта е излекувана. Това означава, че симптомите на болестта липсват и лимфомът не може да бъде доказан със съвременните изследвания. Ако този ефект продължи дълъг период от време се нарича СТАБИЛНА РЕМИСИЯ. Колкото по-дълго пациентът е в ремисия, толкова по- добра е прогнозата при пациента и възможността за излекуване. Както и при другите видове злокачествени заболявания е възможно болестта да се появи отново, затова е необходимо дългогодишно наблюдение.

ИЗЛЕКУВАНЕ: когато пациентът е в пълна ремисия за период от пет години, лекарите могат предпазливо да започнат да използват думата ”излекуван” при определени видове НХЛ. Възможността НХЛ да бъде излекуван напълно зависи от типа на лимфома. Голяма част от агресивните лимфоми могат да бъдат излекувани; Индолентните лимфоми обаче са склонни да се появяват отново дори и след дългогодишни ремисии.

ЧАСТИЧНА РЕМИСИЯ (ЧАСТИЧЕН ОТГОВОР): този израз се използва при пациенти, при които в следствие на провежданото лечение, лимфомът е намалял с повече от половината от изходните си размери, но не е изчезнал напълно.

ПОДОБРЕНИЕ: когато вследствие на лечението, размерът на тумора е намалял, но по-малко от 1/2 от изходния размер.

СТАБИЛНА БОЛЕСТ: въпреки провежданото лечение, заболяването нито се подобрява, нито прогресира.

РЕФРАКТЕРНА БОЛЕСТ: когато лимфомът е нечувствителен на провежданото лечение.

ПРОГРЕСИЯ НА БОЛЕСТТА: когато болестта се влошава или туморът нараства въпреки провежданото лечение.

РЕЦИДИВ: болестта се появява отново, след период на ремисия.

ФАКТОРИ, КОИТО ОКАЗВАТ ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ РЕЗУЛТАТА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО

В допълнение на вида и стадия на лимфом, много други фактори оказват влияние върху индивидуалния резултат от лечението. Такива са:

ВЪЗРАСТ: пациенти, които са под 60 години, обикновено имат по-добри резултати от лечението. По-младите пациенти по-лесно понасят провежданото лечение. Те и по- рядко страдат от други съпътстващи заболявания (на сърцето, белите дробове, бъбреците), които биха ограничили вида или дозата на прилаганото лечение.

ПРЕДИШНО ЛЕЧЕНИЕ: колкото повече други видове лечения има прилагани пациента, толкова шансовете му да се повлияе от сегашното са по-малки.

ОБЩО СЪСТОЯНИЕ: е термин използван да се опише състоянието на пациента и възможността му да има нормална активност и да се справя ежедневните си задължения. Тези, които са в добро общо състояние имат по- голяма вероятност да се повлияят от лечението, в сравнение с тези, които са в по-лошо общо състояние (толкова болни, че през по-голямата част от денонощието са в леглото) защото последните по-трудно понасят химиотерапия. По дефиниция на Световната здравна организация Общото състояние (Performance status) се оценява с числа от 0 до 4 в зависимост от възможността на пациента да изпълнява ежедневните си задължения.

КРЪВНИ НИВА НА ОПРЕДЕЛЕНИ ПРОТЕИНИ Лактатдехидрогеназата (LDH) и Бета-2 микроглобулина (?2 microglobulin; B2M) са белтъци, които се намират в кръвта. Високите нива на тези протеини предполагат, че лимфома може да бъде по агресивен. Пациенти с нормални стойности обикновено имат по- добра прогноза от тези с високи нива.

ЕКСТРАНОДАЛНО ЗАСЯГАНЕ (засягане от болестта извън лимфните възли) Пациенти, при които лимфома е ангажирал органи или тъкани извън лимфните възли като костен мозък, нервна система имат по-малки шансове за излекуване в сравнение с тези, които нямата ангажиране извън лимфните възли.

СТАДИЙ НА БОЛЕСТТА Стадий I и II се използват за да се опише локализирана болест, докато стадий III и IV се отнасят за по напреднала и разпространена болест. Пациенти със III и IV стадий, могат да имат по лоши терапевтични резултати от тези със I и II стадий.

Базирано на много от тези фактор, лекарите са изработили системи, като Международния прогностичен индекс (International prognostic index; IPI ) или FLIPI (за фоликуларните лимфоми) за да могат да определят риска за пациента. Съобразно тези системи, лекарите избират най- подходящото терапевтично поведение при даден пациент. Никога не забравяй, че всички индекси, скорове и системи са статистически величини и те никога не са АБСОЛЮТНИ. Дори да има 1% шанс за излекуване, ако ти си в този процент за тебе той е 100% ! Нито един от прогностичните фактори не може да определи какво би се случило с теб. Всичко зависи от теб самия и от това как болестта ще се повлияе от лечението.

ИЗЧАКВАНЕ И НАБЛЮДЕНИЕ Изчакване и наблюдение (Watchful waiting) е термин, който се използва при пациенти, при които НХЛ е бил поставен като диагноза, но не е започнато никакво лечение. Пациентът води нормален начин на живот до тогава, докато не се появят симптомите на болестта. Пациентът подлежи на периодично наблюдение на лабораторните показатели и образните изследвания. „Изчакване и наблюдение” може да бъде подход при възрастни пациенти с лимфоми с ниска степен на малигненост, при които болестта прогресира бавно. При тези пациенти незабавното започване на химиотерапия не е задължително, тъй като шансовете за пълно излекуване са малки, а усложненията от лечението могат да бъдат тежки. Тези пациенти могат да имат нормален начин на живот дълго време, без терапия и с минимални признаци на болестта.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапия е лечение на злокачествено заболяване с лекарствени средства (за разлика от лъчетерапия например). Различни лекарства се използват за да се унищожат раковите клетки или да се потисне тяхното размножаване. Поради техният механизъм на действие, тези лекарства имат ефект не само върху раковите клетки, но и върху нормалните.

ВЪПРОСИ ОТНОСНО ТВОЯТА ХИМИОТЕРАПИЯ

  • какви са целите не лечението?
  • какво лекарство ще ми предпишете?
  • колко дълго ще трябва да приемам лекарството?
  • каква е схемата на приложение?
  • какви странични ефекти да очаквам?
  • кои странични ефекти са сериозни?
  • какви медикаменти мога да приемам за да предотвратя или намаля страничните ефекти?
  • какво друго мога да направя за да намаля страничните ефекти?
  • какви грижи трябва да полагам за себе си по време на лечението?
  • мога ли да идвам сам на лечението или трябва да бъда с придружител?
  • как ще разберем дали тези лекарства действат?
  • за какви симптоми да следя? и при какви случаи трябва да се обадя на лекуващия лекар?

ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИ ЛЕКАРСТВА (ТЪРГОСВСКИТЕ НАИМЕНОВАНИЯ В СКОБИ)

ЛЕКАРСТВА ВЛИЯЕЩИ ВЪРХУ СТРУКТУРАТА НА ДНК

  • Chlorambucil (Leukeran)
  • Cyclophosphamide (Endoxan)
  • Dacarbazin
  • Ifosfamide (Holoxan)
  • Procarbazine (Natulan)

ПРОТИВОТУМОРНИ АНТИБИОТИЦИ

  • Bleomycin (Bleocyn)
  • Epirubicin (Farmorubicin)
  • Idarubicin (Zavedos)
  • Mitoxantrone (Novatron)

АНТИМЕТАБОЛИТИ

  • Chlorodeoxyadenosine (Cladribin)
  • Fludarabine (Fludara)
  • 6 Mercaptopurine (PuriNethol)
  • Methotrexate
  • Etoposide (Vepeside)

ХОРМОНИ

  • Methylprednisolone (Urbason)
  • Prednisolone
  • Dexamethasone

КОМБИНИРАНЕ НА ЛЕКАСРТВА

Химиотерапевтичните схеми при лечението на НХЛ често се състоят от комбинация от медикаменти наричани „режими” или „цикли”. Комбинациите се използват, защото различните медикаменти увреждат раковите клетки по различен механизъм, което прави лечението по резултатно. Ефектът, който се постига с комбинацията от лекарства е по-добър в сравнение с ефекта на един медикамент сам по себе си. Този ефект се нарича синергизъм. Също така, лекарствата събрани заедно в по-малки дози имат по-слаби странични ефекти, без това да се отразява на ефекта им.

Друга причина за комбинирането на лекарствата е да се предотврати лекарствената резистентност. Химиотерапевтичните режими са комбинации от лекарства, които се дават с определена последователност в определени дози като се спазва стриктно схемата. Някой от най-често използваните схеми за лечение на НХЛ са отбелязани по-долу. Много други комбинации са изпробвани в клинични изпитвания.

ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧНИ РЕЖИМИ ЗА ЛЕЧЕНИЕТО НА НХЛ

Забележка: много от тези режими могат да съдържат и Rituximab

Режим (абревиатура) Лекарства
CP Chlorambucil/ Prednisolone
CVP Cyclophosphamide/ Vincristine/ Prednisolone
CHOP Cyclophosphamide/ Epirubicin/ Vncristine/Prednisolone
FMC Fludarabine/ Mitoxantrone/ Cyclophosphamide
POACH Prednisolone/ Vincristine/ Epirubicin/ Cytarabine
HyperCVAD Cyclophosphamide/ Vincristine/ Epirubicin/ Cytarabine/ Dacarbazine/

КУРСОВЕ (ЦИКЛИ) ХИМИОТЕРАПИЯ

Единична доза от химиотерапията унищожава само определен процент от туморните клетки. Поради това, няколко дози от лекарствата са необходими за да се унищожат всички ракови клетки. Събрани заедно, периода на приложение на лекарствата и периода след това се нарича курс или цикъл химиотерапия. Лекарствата се дават по определена схема, като определено лекарство се дава в точно определен ден.

Клиничните изпитвания са определили в каква последователност да се дават лекарствата, така че да се унищожат максимално количество клетки с минимални странични ефекти. Курсовете за лечение на НХЛ варират от няколко до осем, десет или повече в зависимост от стадия, типа на лимфома, лекарствата, които се дават както и отговора към лечението.

КАК СЕ ПРИЛАГА ХИМИОТЕРАПИЯТА

В зависимост от вида на прилагания медикамент, той може да ти бъде назначен като таблетки, инжекция или вливане със капкова инфузия. Ако имате вливане на венозни лекарства (такива, които се вливат директно във вената) може да ти бъде поставен венозен катетър. Венозният катетър (думата, която най-често се използва е „абокат”) е тънка тръбичка, което се вкарва във вената за да могат по-лесно да се вливат лекарствата. Катетърът може да остане временно или постоянно.

Има няколко вида венозни катетри:
Единият вид катетър е така нареченият „ЦВП” (централен венозен път), при който катетър с един или няколко лумена се пъха през гръдната стена в голяма вена. Предимство на този катетър е обема, които може да се влива; при вземането на кръв не се налага да се убожда кожата всеки път; Недостатък е възможността за възникване на инфекция при неправилна експлоатация на катетъра, както и това, че краят, които е извън тялото се вижда. Ако ти бъде поставен такъв катетър, говори с лекуващия екип за грижите, които трябва да полагаш за него.

Вторият вид катетър се нарича Portacath катетър, който се поставя чрез малка хирургическа манипулация под кожата и личи само по малкото надигане на кожата там. Предимството на този катетър е, че грижата за него е много по-лесна изразяваща се във веднъж месечно промиване; Недостатък е, че кожата трябва да се пробива всеки път при манипулация. Не винаги е възможно вземането на кръв за изследване, както и честото запушване;

Ако имате нужда от поставянето на катетър, обсъди със своя лекар всичките „за” и „против” различните видове катетри.

ЗНАЧЕНИЕТО НА ДОЗАТА И СХЕМАТА ПРИ ХИМИОТЕРАПИЯТА

„Плътност на дозата” е термин, който се използва за да се опише максималната възможна дозировка на медикамент за определен период от време с приемливи странични ефекти. Този подход се е оказал много подходящ в лечението на някои видове рак. Изследванията показват, че редуциране на дозата или отлагането във времето водят до по-лоши терапевтични резултати при пациентите с НХЛ.
Важно е пациентите да знаят, че всяка промяна на режима за да се овладеят краткотрайните странични ефекти, в дългосрочен план може да се окаже неблагоприятно. Някои странични ефекти могат да бъдат неприятни, но поносими. Някои могат да бъдат сериозни, но овладяеми. Важно е схемата на лечение да се следва максимално точно.

КОСТНОМОЗЪЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ И ТРАНСПЛАНТАЦИЯ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ

Костният мозък е пореста субстанция във вътрешността на костите, която съдържа млади „стволови” клетки. Стволовите клетки се диференцират в трите типа клетъчни елементи на кръвта: червените кръвни клетки (еритроцитите), които транспортират кислород до тъканите и изнасят навън въглеродния двуокис; белите кръвни клетки (левкоцитите), които предпазват организма от инфекции; и кръвните плочици (тромбоцитите), които подпомагат съсирването на кръвта.

Понякога е необходимо прилагането на много високи дози химиотерапия или лъчетерапия за да могат да се унищожат раковите клетки. По време на трансплантацията нормалният костен мозък се унищожава заедно с раковите клетки. Трансплантирането (присаждането) на костен мозък или стволови клетки, в последствие води до възстановяване на нормалното кръвотворене.

Поради факта, че по време на транплантация организмът е подложен на голямо напрежение, това не е процедура на избор за всеки пациент. Някои от факторите, които се вземат под внимание са възрастта, хода на болестта, стадия на болестта, отговорът към проведеното лечение и шансовете за успешна трансплантация. Повечето трансплантации към момента се извършват със стволови клетки и по-рядко с костен мозък. В сравнение с костномозъчната трансплантация, трансплантирането на стволови клетки е по-лесно за изпълнение и организма възстановява бързо нормалното кръвотворене.

ИЗТОЧНИК НА КОСТЕН МОЗЪК И СТВОЛОВИ КЛЕТКИ

Ключов момент за успеха на трансплантацията е събирането на стволови клетки. Има два източника на стволови клетки: алогенен (чужд) източник, при който пациентът получава костен мозък или стволови клетки дарени от друг човек, често роднина; и автоложен (собствен) източник, при който пациентът получава собствени, предварително събрани стволови клетки. По-често се извършва автоложна костномозъчна трансплантация, защото тя е свързана с много по-малко рискове в сравнение с алогенната.

АЛОГЕННА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ:

Намирането на подходящ донор е изключително важно, защото организмът ще отхвърли стволовите клетки ако те се различават много от неговите собствени, или пък стволовите клетки могат да реагират спрямо собствените на организма – състояние, което се нарича „реакция на присадката срещу приемателя” (graft versus host disease (GVHD)); Провеждат се няколко кръвни теста, за да се установи дали донорските стволови клетки са подходящи. Едно от предимствата на алогенната трансплантация е, че имунните клетки на донора, които се внасят при трансплантацията, могат да се борят с останалите ракови клетки.

АВТОЛОЖНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ:

При тази процедура пациентът получава своите собствени стволови клетки, които предварително са събрани. Предимството на тази процедура е, че при нея няма опасност организмът да отхвърли костния мозък или стволовите клетки, както и няма опасност от реакция на присадката срещу приемателя.

СЪБИРАНЕТО НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ (HARVESTING)

HARVESTING е процедура, при която се набавят стволови клетки от костния мозък или кръвта, за да се използват за възстановяване на нормалното кръвотворене след високи дози химиотерапия. Клетките, които се използват при автоложните трансплантации, могат да бъдат както от костен мозък, така и от периферна кръв. За събирането на стволови клетки от костен мозък се прави аспириране на костния мозък с помощта на игла от тазовата кост. Процедурата се извършва в стерилни условия, често под обща анестезия за комфорт на пациента. След като бъде аспириран, костният мозък се пречиства и съхранява до времето на трансплантиране. За събирането на достатъчно количество костен мозък понякога са необходими няколко пункции. Тази процедура се използваше често в миналото, но днес се използва рядко.

Въпреки, че най- голямо количество стволови клетки се намират в костния мозък, те също се намират и в периферната кръв, особено след като те са „мобилизирани” (разпространени в периферната кръв) след химиотерапия или след използването на растежни фактори. Днес тази процедура се използва по-често. При нея, чрез процес наречен афереза, от кръвта се извличат стволовите клетки, а останалата кръв се връща обратно в тялото.

ПРОЦЕДУРИ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Костномозъчната или стволовоклетъчната трансплантация протичат в четири стъпки:

ДОБИВАНЕ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ИЛИ КОСТЕН МОЗЪК

Добиване на стволови клетки чрез афереза или на костен мозък чрез аспирация от тазова кост.

СЪХРАНЕНИЕ НА СТВОЛОВИТЕ КЛЕТКИ ИЛИ КОСТНИЯ МОЗЪК

Чрез специален апарат стволовите клетки се пречистват от раковите (така наречения “purging”), филтрират се нежеланите елементи и готовият за трансплантиране материал се замразява.

ПРОВЕЖДАНЕ НА ЛЕЧЕНИЕ

Прилагат се високи дози химиотерапия с или без лъчетерапия, за да се унищожат раковите клетки. Провежданото лечение е толкова силно, че унищожава и нормалните клетки и костен мозък. Вида на провежданото лечение зависи от типа и стадия на лимфома, състоянието на пациента, както и от опита на екипа.

ПРЕЛИВАНЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛНО СЪБРАНИТЕ СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ИЛИ КОСТЕН МОЗЪК

След като бъдат влети обратно в организма, стволовите клетки чрез кръвообращението достигат до костния мозък, заселват в него, започват да се делят и дават началото на нови здрави клетки. С времето костният мозък произвежда достатъчно клетки за да се възстанови нормалното кръвотворене. Във периода, в който новите клетки се размножават, пациентът е най-податлив на инфекции.

МИНИ-КОСТНОМОЗЪЧНА ИЛИ МИНИ-СТВОЛОВОКЛЕТЪЧНА (НЕМИЕЛОАБЛАТИВНА) ТРАНСПЛАНТАЦИЯ.

При „мини” вариантите костен мозък и стволови клетки се получават от чужд донор (алогенна трансплантация). Тази процедура е нова и все още се смята за експериментална. При тези процедури не се прилагат високи дози химио или лъчетерапия, а дозови режими, които помагат на организма да приеме новите клетки. При тези процедури се използва предимството на „реакцията на присадката срещу приемателя”, при която трансплантираните клетки, разпознават лимфомните клетки като чужди и ги атакуват, чрез активираните Т лимфоцити. Пациенти с „реакция на присадката срещу приемателя” могат да останат дълго време в ремисия. Поради използваните по-ниски дози се избягва и токсичния ефект на високодозовата химиотерапия. Не трябва да се забравя обаче, че „реакцията на присадката срещу приемателя” може да бъде и сериозен живото-застрашаващ страничен ефект. GVHD е потенциално сериозно усложнение на алогенната трансплантация.