Посетете ни във
Facebook
БСЛ
Присъединете се към нас

Име и фамилия (задължително)

Вашият Email (задължително)

Възраст

Телефон

Град

моля въведете кода от изображението:
captcha

Лимфомен ден
dsc_1535_01 dsc_1546_01 dsc_1540_01 dsc_1538_01 dscn7214 dsc_1573_01 fb img_3700 dscn7198

Съобщения

Има ли роля ограничаването на въглехидратния прием в лечението и превенцията на рака?

През последните години се натрупаха доказателства предполагащи, че чрез системно редуциране на количеството на въглехидрати (захари) в диетата може да се подтисне или поне да се забави развитието на раково заболяване, или да се забави прогресията на вече появили се ракови клетки. Тази хипотеза е подкрепена и от връзката между модните хронични заболявания като метаболитния синдром (Наднормено телго; Нарушен липиден статус и въглехидратен толеранс; Повишено кръвно налягане) и риска от развитието и смърт от злокачествено заболяване. Въглехидратите или глюкозата, до която повечето сложни захари се разграждат, може да има директен и индиректен ефект върху туморното размножаване: първо, противоположно на нормалните клетки, повечето ракови клетки зависят от нивото на глюкоза в кръвта за осигуряване на тяхните енергийни нужди и не могат (за разлика от нормалните) да метаболизират мастни киселини и кетони. Второ, високите нива на инсулин и инсулиноподобен разтежен хормон (IGF-1) в резултат на хроничната консумация на храни богати въглехидрати в диетата на западните общества, може директно да повлияе размножаването на раковите клетки, чрез инсулин/ IGF-1 сигнален път. Трето, кетонните тела, които се повишават, когато инсулина и глюкозата в кръвта са ниски се счита, че повлияват отрицателно размножаването и диференцирането на раковите клетки в лабораторни условия, или не могат да бъдат използвани от тях за енергийни нужди. В допълнение, много от пациентите с рак имат нарушен глюкозен метаболизъм характеризиращ се с инсулинова резистентност (водеща до повишени нива на инсулин в кръвта) и биха имали полза от повишаване употребата на белтъчини и мазнини.
Цялата статия на http://www.medscape.com/viewarticle/757713 (изисква се регистрация).

Какво трябва да знаем за билките, хранителните добавки и алтернативните/ допълнителни средства на лечение

Проблемът за взаимодействията между лекарствените средства и така наречените допълнителни/алтернативни/ допълнителни средства придобива все по-нарастваща важност.
Голяма част от хората имат лечението с растителните (билкови) лечебни средства и хранителите добавки за безопасно, поради факта, че те са с натурален произход. Това обаче не е точно така. Натуралните продукти могат да доведат до такива взаимодействия в сложната система на човешкия организъм, които да станат причина за тежки нежелани странични реакции или за липса на ефект от основното лечение.
В последните две десетилетия проучванията в тази насока се увеличават, както нараства и броя на публикуваните клинични доклади, доказали взаимодействия между лекарствен продукт и храни, билки или хранителни добавки.
Въпреки нарастващите дискусии в научните общности, проблемът за този тип взаимодействия е сложен и труден за реално оценяване. Сложността но проблема се определя от няколко фактора:
1. Честотата на употреба на алтернативни/ допълнителни лечебни средства – проучванията сочат, че средно 64 %, а в някои страни и до 73% от пациентите със злокачествени заболявания употребяват поне една форма на алтернативно лечебно средство.
2. Взаимоотношение лекар-пациент, които за съжаление обикновено са подчинени на принципа „не пита – не казва”; 70% от лекарите не задават въпроси за прием на самоназначени алтернативни/ допълнителни средства, а 69% от пациентите, които приемат такива средства, споделят, че не са склонни да се консултират с лекуващите си лекари по тези въпроси.

3. Слаба законова база за производство на алтернативни/ допълнителни лечебни средства – една от най развитите страни в света, каквато е Америка изнася данни, че на нейния пазара се предлагат над 29 000 такива средства. Производството на такива средства не се подчинява на строгите законови изисквания за производство на лекарствени продукти. Лекарствената агенция на Америка (FDA) не прави анализ на данните касаещи съставките и веществата, включени в крайният продукт, преди той да бъдат пуснат на пазара. Производителите им не са задължени по закон да докажат на Агенцията, че техните продукти са безопасни и ефективни, но след тяхното пускане на пазара, ако Агенцията докаже че даден продукт има съмнителна безопасност, то тя има право да наложи неговото изтегляне. Получава се така, че отговорността е поставена върху Агенцията да докаже, че продуктът не е безопасен, когато той вече е на пазара, а не се акцентира върху отговорността на производителя да докаже, че неговият продукт е безопасен още преди неговото пускане за широка употреба. Този механизъм на одобрение/пускане на пазара на алтернативни/ допълнителните лечебни средства води като последствие факта, че се знае малко за процесите на усвояване, разпределение, разграждане и отделяне на тези средства в човешкия организъм както и за основния механизъм на действие. За разлика от строгите тестове преди пускането на даден лекарствен продукт на пазара, алтернативните/ допълнителни средства не подлежат на такава строга регулация, което определя и липсата на достатъчна клинично достоверна информация за лекарствените взаимодействия на тези средства, както и на влиянието им върху организма. Проучване на 1200 хранителни добавки, направено от независима лаборатория доказва, че всеки 1 от 4 такива продукти не съдържа листовка, сочеща съставните вещества на продукта или пък листовка е налице, но тя не отразява всички включени вещества или активни съставки.

Типове взаимодейства между лекарствените продукти и алтернативни/ допълнителните средства:
Най-общо, след приема на лекарственото средство в човешкият организъм, то подлежи на редица процеси като усвояване в гастроинтестиналния тракт, разпределение в организма, преработка на основното вещество до активно (обикновено в черния дроб) или разграждане и отделяне от организма (наи- често чрез урината или изпражненията);
Всички тези процеси се обединяват в понятието метаболизъм (сумата от физичните и химични процеси на усвояване, преработка и отделяне на веществото); Метаболизмът на едно лекарствено средство е сложен по своята същност и може да бъде повлиян от различни фактори. Най-общо, след прием през устата на една лекарствена форма, нейният метаболизъм започва още в чревния тракт в резултат на функцията на чревните клетки. Част от лекарството може да бъде разградено още на това ниво, а част от него може отново да бъде върнато към чревния лумен с помощта на така наречените транспортни белтъци. Чрез този бариерен механизъм на ниво чревен тракт, организмът поддържа деликатен баланс в количеството на постъпващата към кръвообращението лекарствената субстанция. Онази част от субстанцията, която навлиза в кръвообращението може да бъде подложена на допълнителни преработка, но като цяло, тази част от активното вещество, която е налична в кръвообращението достига целта, за която е създадена и оказва своя лечебен ефект. Активното вещество на едно лекарство (било то директно усвоено или преработено) е всъщност това, което лекува болестта; Лечебният ефект се случва само ако количеството/концентрацията на активното вещество се поддържа в определени граници. Ако по някаква причина концентрацията се повиши е налице реална опасност от поява на нежелани странични реакции, докато ако по някаква причина тази концентрация бъде намалена то тогава може да се достигне до липса на ефект от лечението.

Взаимодействие между лекарствените средства може да настъпи на всяко ниво в описаната по-горе сложна картина на лекарствения метаболизъм. Лекарствените продукти преди да бъдат въведени в клиничната практика са обект на сериозни проучвания и техният път през човешкия организъм е оптимално изяснен. Това позволява при изграждане на терапевтичните схеми, дозовите режими да бъдат направени по такъв начин, че нежеланите взаимодействия да бъдат максимално избегнати.
Обикновено пациентът приема повече от един лекарствен продукт. Комбинирането на лекарствен продукт/ продукти с алтернативно/ допълнително лечебно средство (за което няма яснота по отношение на неговите метаболитни отнасяния и влияния, както бе описано по-горе) прави спектъра на възможните метаболитни взаимодействия още по- широк.
В човешкият организъм има ензими обединени като група под наименованието „CYP” (цитохром Р450). От тази група ензимът CYP3A4 е най-широко разпространен в човешкият организъм, намира се предимно в черен дроб, но се среща и в клетките на чревния тракт. Този ензим е отговорен за преработката на 60% от наличните в клиничната практика лекарствени продукти. В допълнение той е и „кръстопът” в процесите на разграждане на различни хранителни добавки и алтернативни/ допълнителни продукти. Такива са: грейпфрут, плод звезда, жълт кантарион, котешки нокът, корени от валериана, бял трън, хидрастис, гроздовиден ресник, много билкови чайове, жен-шен и други.
Някои от изброените растителни продукти (билки) и добавки потискат активността на ензима CYP3A4, а други повишават неговата активност.
Терапията на онкологичните заболявания в наши дни постига огромни успехи и в не малко области неприятните, периодични химиотерапевтични инфузии се заменят от таблетни форми, които променят характера на заболяването и го превръщат в такова с добра дългосрочна прогноза. Това налага и дългосрочната таблетна терапия да бъде управлявана по такъв начин, че нейната ефективност да не търпи вариации във времето, за да може да бъде постигната постоянна и ефективна терапевтична лекарствена концентрация в организма.
Паралелното приложение на самоназначени алтернативни/ допълнителни средства към основната перорална терапия може да доведе до следните последици:
1. Когато алтернативни/ допълнителните средства подтиснат ензима CYP3A4, то те водят до намалена скорост на разграждане на лекарствения продукт, което пък е причина за повишаване на неговите концентрации в организма и вероятност за изява на тежки нежелани реакции. Такива пациенти често се диагностицират като „пациенти с непоносимост към терапията”
2. Когато алтернативни/ допълнителните средства активират ензима CYP3A4, то те водят до ускорено разграждане на лекарствения продукт, което води до по-бързото му излъчване от организма. Така концентрациите на лекарството падат под необходимите за достигане на лечебен ефект и е възможно заболяването да прогресира, въпреки прилаганото лечение. Често тези пациенти се диагностицират като „резистентни към терапията”
Подобни на описаните по горе ефекти могат да се наблюдават и в случаите, когато самоназначените средства потискат/ активират така наречените транспортни белтъци. Транспортният белтък, наречен P-GP има съществено значение, тъй като той е част от транспортната веригата за много лекарства и алтернативни/ допълнителни средства. Този белтък функционира в клетките на чревния тракт и е „пазител” на деликатния баланс на количеството усвоено лекарство. P-GP изпомпват част от усвоеното лекарство обратно към чревния лумен, и така при определени условия, намаляват постъпването на лекарство към кръвообращението. Алтернативни/ допълнителни средства, които потискат/активират този протеин могат съответно да доведат до повишаване/ намаляване на концентрацията на основното лекарствено средство и така може да се достигне до опорочаване на неговият ефект.

Много са химиотерапевтиците, чийто основен метаболизъм се осъществява на ниво черен дроб и чернодробни ензимни системи.
Такива са: Mechlorethamine; Ifosfamide; Cytarabine; 6MP; Doxorubicin; Epirubicin; Mitoxantrone; Idarubicin; Etoposide; Carboplatinи други. Лекарства не спадащи към групата на химиотерапевтиците, но метаболизирани в черния дроб също могат да оказват взаимодействие на ниво чернодробни ензими.

Списък на лекарствата, които са субстрат на CYP450 можете да намерите тук: http://www.greenbridgemed.com/wp-content/uploads/2011/09/Drugs-using-P450-Hepatic-metabolism.pdf

В края на миналата година, с цел оптимизиране на терапията при ХМЛ (Хронична миелогенна левкемия), Канадското ХМЛ дружество се заема с тежката задача да направи задълбочен анализ на всичко публикувано по тази тема и да направи конкретни препоръки. Тази задача завършва с публикуването на тяхната страница на практически насоки по отношение на консумацията на специфични храни и растителни продукти. Тези практически насоки са изработени от медицинските експерти на дружеството, с помощта на компаниите-производители и експертизата на пациентските организации. (вж. табл. 1)

Растителни продукти
Водят до намаление на количеството на лекарството в кръвта:

  • Жълт Кантарион
Водят до увеличение на количеството на лекарството в кръвта:

  • Котешки нокът
  • Хидрастис
  • Гроздовиден ресник
  • Бял трън
  • Корени от валериана

 

Растителни продукти/ добавки, които могат до повлияят количеството на лекарство и в двете посоки: увеличение или намаление
  • Гинко билоба
  • Чесън
  • Сао палмето (Палма джудже, Сереноа репенс)
  • Сибирски жен-шен
  • Чайове от глухарче, мента, лайка
  • Зелен чай
  • Жен-шен
  • Китайска ангелика
  • Глюкозамин хондроитин
  • Генистейн (соеви кълнове)
Забележка: необходими са повече проучвания за доказване на точното взаимодействие. Моля не консумирайте големи количества от тези билки!

 

Храни, които могат да увеличат количеството на лекарството в кръвта
  • Плод звезда
  • Грейпфрут
  • Нар
  • Червени портокали
  • Севилски портокали
  • Кафестол (субстанция, която се намира в нефилтрираните кафе-напитки)

Разумният подход в хода на едно лечение изисква отрита дискусия между лекар и пациент, базирана на доверие. Лекарите трябва да питат и да знаят за всички алтернативни/ допълнителни средства, които употребяват пациентите, включително и тези, които те смятат за „безобидни” добавки. Предписаната схеми на лечение трябва да бъдат спазвани точно от страна на пациента. Препоръките трябва да се следват, както по отношение на дозата и честота на прием, така и по отношение приема на храна. Изборът винаги остава твой!

Използването на PET при Болест на Ходжкин и Неходжкинов лимфом

Използването на PET при Болест на Ходжкин и Неходжкинов лимфом

Употребата на Позитрон- емисионна томография (ПЕТ скенер; Positron emission tomography (PET scan) с приложението на Флуородеокси глюкоза (FDG; Fluorodeoxyglucose) при пациенти с Болест на Ходжкин и Неходжкинови лимфоми нарастна драматично през последните няколко години. Широкоизползваните критерии на Международната работна група за определяне на отговора на лечение използват Компютърната томография (КАТ) за оценка и не използват ПЕТ.
Широкото използване на ПЕТ за определяне отговора на терапия наложи ревизиране на критериите на международната работна група. За това Компетентната мрежа за Малигнени лимфоми свиква Международния хармонизиран проект, който определя пет категории: Критерии на отговор, Крайни цели на клиничното изпитване, Образна диагностика, Клиника и Патология/ Биология; Комисията по образна диагностика е създадена с цел разработването на указания за извършването и интерпретиране на резултатите от FDG- PET при лечението, за да се осигури достоверност на резултатите както в клиничната практика така и при клиничните изпитвания. Като допълнение изработване на приемливи методи на работа, съобразно широкото разпространение и напредъка в използването на PET.

КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА КОНСЕНСУСА И ПРЕПОРЪКИТЕ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА НА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЛИМФОМ

Въпреки широкото приложение на PET или PET/ CT за оценка на отговора при лечението на лимфомите, към момента липсват стандарти за извършването и интерпретиране на резултатите, което и кара лекуващите лекари да се чувстват неуверени в използването му за определяне на лечението. В крайна сметка това доведе до изготвянето от експерти в тази област на на консенсус с препоръки към практикуващите хематолози, с оглед улеснението им при съпоставянето на резултатите от различни ПЕТ скенери, извършени от различни специалисти в образната диагностика, което доведе и до по-голяма надеждност в използването на ПЕТ при пациентите с лимфом, както и тълкуването на резултатите от различни клинични изпитвания. Хематолозите стоят в основата на тези ПЕТ проучвания. Като хора, които назначават това изследване те трябва да разбират необходимостта от информация, която подават към лекаря от образната диагностика с цел оптимизиране на интерпретацията на това изследване. Важно е също да осъзнават точното време след лечение, в което това изследване да се назначи, различните ограничения на изследването и грешките, които могат да се допуснат в интерпретирането на резултатите, както и най- удачната комбинация от образни изследвания с цел постигането на достоверно и рентабилно изследване на пациента.

ПРЕПОРЪКИ

ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА ПРИ ЛИМФОМИ СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА

Редица проучвания демонстрират заслугата на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при оценка на отговора при пациенти с Болест на Ходжкин (HD) или Дифузен В едроклетъчен лимфом (DBLCL) след приключване на първа линия терапия, „спасителна” или високотодова химиотерапия.
Достоверната информация относно големината на туморния обем след приключване на лечението при тези лимфоми е важна поради факта, че те са лечими. Ползата на ПЕТ при тези пациенти е възможността за разграничаването между витална туморна тъкан и некроза (мъртва тъкан) или фиброза (преминаването на лимфните възли в не активна съединителна тъкан) в остатъчната маса, което често се случва при пациенти след терапия, без други клинични или биологични прояви на болестта. Конвенционалната образна диагностика (КАТ; ЯМР) не може да направи това разграничаване поради еднаквите хакатеристики на тези тъкани при изследването. За съжаление е възможно и наблюдаването на фалшиво положителни ПЕТ образи;
Ролята на ПЕТ при оценка на терапевтичния отговор при други подгрупи агресивни лимфоми или индолентни и мантелноклетъчни лимфоми е по-малко ясна.
Използването на ПЕТ за оценка на свободен от прогресия интервал или обща преживяемост при тези видове лимфоми към момента е само в рамките на клинични изпитвания.

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ПЕТ СКЕНЕР ПРЕДИ ЗАПОЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА ПРИ ПАЦИЕНТИМ ПРИ КОИТО ЩЕ СЕ ОТЧИТА ОТГОВОР В КРАЯ НА ТЕРАПИЯТА.

Изискването на извършването на ПЕТ преди започването на терапия при пациенти с HD, DLBCL, фоликуларен или мантелноклетъчен лимфом, при които ще се отчита ефект от терапията в края не е задължителен, поради факта, че тези лимфоми по принцип метаболизират FDG. Въпреки това, извършването на ПЕТ преди старта на терапията при тези пациенти е желателен с оглед съпоставянето на реултатите в края на лечението.
В контраст, използването на ПЕТ преди започването на терапията е задължително за лимфоми, които не метаболизират толкова активно FDG каквито са Т клетъчни лимфоми, маргиналнозоновите лимфоми или дребнолимфоцитния лимфом; Ако ПЕТ се използва за оценка на отговора при пациенти с тези типове лимфом, трябва да бъде документирано, че ПЕТ е позитивен в началото във всички лезии по-големи от 1,5см установени на конвенционален КАТ.

ВРЕМЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕТО НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА В КРАЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО.

Изследвания при животински модели на лимфом показват, че възпалителни промени след терапия могат да се наблюдават до две седмици след приключване на лечението. Такива промени могат да се наблюдават до 2-3 месеца след лъчетерапия или лъче-химиотерапия.
За да се намали честотата на тези промени, които водят и до потенциални грешки в интерпретацията на резултатите, ПЕТ трабва да бъде извършван поне три седмици след приключване на терапията или за предпочитане 8 до 12 седмици след приключване на лъчетерапията.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ПЕТ ИЗВЪРШЕН СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА

Визуалната преценка самостоятелно е достатъчна за определяне дали ПЕТ е положителен или негативен в края на лечението. Количествени или полуколичествени методи за оценка (какъвто е SUV (Standardized uptake value; Стадартизирана стойност на поглъщане; Отчита нивото на метаболизъм на глюкозата; Стойности над 2,5 се смятат за положителни) ) не е необходимо да се използват.
Използваното определение за позитивен (абнормен) резултат на ПЕТ чрез визуално определяне на локално или дифузно FDG поглъщане над фоновото в зони несъвместими с нормалната анатомия/ физиология изглежда е подходящо в болшинството от случаите.
Важат следните изключения:

1. Слабо и дифузно поглъщане на FDG в зони с по-малки или по-големи остатъчни маси (например >2см) без значение тяхното положение, с интензивност по-малка или равна на медиастиналния съдов кръвоток трябва да бъдат смятани за негативни за наличието на лимфом. От друга страна дифузно или локално поглъщане надвишаващо медиастиналния съдов кръвоток трябва да бъде считан за показателен за лимфом. Това слабо поглъщане обикновено е свързано с възпалителни промени след терапия и може да персистира няколко седмици след приключването и. Много (ако не повечето) остатъчни маси установени след края на лечението нямат FDG по-голямо поглъщане от заобикалящата съединителна тъкан. В контраст пациенти с остатъчна лимфомна инфилтрация обикновено имат умерено или интензивно поглъщане на FDG надвишаващо като активност медиастиналния съдов сноп. Поради вариации в обема на кръвотока в различните части, всяко увеличено поглъщане над заобикалящия фон в лимфни възли или екстранодални маси по-малки от 2см в диаметър , включително нормални по размер лимфни възли на нормалния КАТ трябва да се считат за позитивни за лимфом. Очевидно използването на медиастиналния съдов сноп като контрол за сравнение, може да бъде използван само при определен вид ПЕТ скениране, каквото е и болшинството от провеждането в момента.

2. Нови лезии в белия дроб, които са >1.5см на КАТ при пациенти, които не са имали данни за засягане на белия дроб преди лечението, трябва да се считат за насочващи за лимфом, ако тяхното поглъщане надвишава това на медиастиналния съдов сноп. За съжаление при нови нодули в белия дроб, които са по-малки от 1.5см нивото на поглъщане не е надежден показател, поради което наличието на остатъчна лимфомна инфилтрация не може да бъде изключена. Нови лезии в белия дроб при пациенти без такова засягане в началото, и които имат данни за пълен терапевтичен отговор във всички ангажирани в началото места, трябва да се смятат за негативни за лимфом без значение тяхната големина и поглъщане на FDG, защото те обикновено представляват възпалителни или инфекциозни процеси.

3. Остатъчни чернодробни или далачни лезии по-големи от 1.5см на стандартно КАТ изследване трябва да бъдат смятани за позитивни за лимфом ако тяхното поглъщане на FDG е по-голямо или равно на това на черния дроб или слезката; Тяхното поглъщане трябва да бъде по-ниско от това на черния дроб или слезката за да бъдат смятани за негативни за лимфом. За разлика от персистиращи чернодробни/ далачни лезии по-малки от 1.5см в диаметър, които трябва да се считат за позитивни ако тяхното поглъщане е по-голямо от това на черния дроб/ слезката, и за негативни ако поглъщането е по-малко или равно на това на черен дроб/ слезка;
Дифузно повишено поглъщане в далака, което е по-голямо от това на нормалния черен дроб трябва да бъде смятано за ангажирано от лимфом, освен ако пациентът няма приложение на цитокини в скоро време, при което такова повишено поглъщане може да бъде наблюдавано до 10 дни след приключване на приложението.

4. Ясно повишено (множествено или) локално поглъщане трябва да бъде интерпретирано като позитивно за лимфом; Дифузно повишаване на поглъщането в костния мозък, дори по-високо от това на черния дроб, обикновено се дължи на разрастване на костния мозък след химиотерапия и не трябва да бъде бъркано с дифузно ангажиране от лимфом. Въпреки това негативен ПЕТ на костния мозък не изключва лекостепенно ангажиране от лимфом. Поради това Трепанобиопсията остава стандартна процедура за доказване на костномозъчно ангажиране.
Съществуват ограничени данни относно количественото определяне на ПЕТ резултатите чрез използване на SUV. Използването на граница за поглъщане SUV 2.5 води до 100% специфичност при изключване на лимфом и 85% чувствителност при диагностицирането на остатъчни лимфомни маси; Използването на стандартизиран подход в използването на SUV за отграничаването на злокачествени от доброкачествени лезии е задължително.

ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОТГОВОРА ПО ВРЕМЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Използването на ПЕТ или ПЕТ/ КАТ по време на лечението при пациенти с Болест на Ходжкин и агресивни лимфоми е оправдано, ако тази информация ще бъде използвана за промяна на лечението. Проучвания показват ясна връзка между негативирането на ПЕТ след един или четири курса химиотерапия и прогнозата при пациента. Същестуват данни, че визуалното интерпретиране на резултатите самостоятелно може би не е достатъчно поради разликите в преценката на отделните лекари разчитащи резултатите. Някои лекари са насочени повече към остатъчните маси на поглъщане, докато други наблягат повече на промени в поглъщането в сравнение с изходните стойности. Поради това използването на количествено определяне чрез SUV е необходимо за правилна интерпретация на резултатите по време на лечение. Използването на ПЕТ по време на терапия вероятно ще нарастне, когато клиничните изпитвания ясно демонстрират преимуществото на такъв подход върху прогнозата на пациента. При използването на ПЕТ по време на терапия, изследването трябва да бъде проведено максимално близо като време до следващия курс. Например в дни 17 до 21 на 21 дневни курсове или между 10 и 14 ден при 14 дневен курс;

СТАНДАРТИЗИРАНЕ НА ПАРАМЕТРИТЕ НА ПЕТ И КАТ ИЗСЛЕДВАНЕ

Съществуват препоръки свързани със стандартизирането на ПЕТ изследване с оглед правилната интерпретация на резултатите. Пациентите подлежащи на ПЕТ изследване трябва да получат FDG в доза от 3,5 до 8MBq (Мегабекерела) на килограм телесна маса с минимална доза от 185MBq при възрастни. Пациентът трябва да не е ял поне четири часа преди инжектирането на FDG. Нивото на кръвна захар не трябва да надвишава 11mmol/l по време на инжектирането на FDG. Ако кръвната захар надвишава тази стойност изследването трябва да бъде отменено и нивото на кръвната захар да бъде коригирано.

Целотелесно скениране на ПЕТ трябва да обхваща зоната между базата на черепа и средата на бедрата и може да бъде заснет в дву- или триизмерен образ. Скенирането трябва да започне 60±10 минути след инжектирането на FDG. Данните трябва да бъдат коригирани съобразно инструкциите на производителя. Реконструираните образи трябва да бъдат разположени така, че образите от сагитална, коронарна и трансверзална равнини да могат да се виждат едновременно.

Въпреки, че КАТ се развива непрекъснато е задължително спазването на някои принципи. Усилването с контраст в артериалната и/ или портовенозната фаза е задължително при първоначалното стадиране и при проследяването, когато има данни за ангажиране на черен дроб или слезка първоначално. Приложението на контраст през устата се използва за отдиференциране на червата от други структури в корема и малкия таз. Мултидетекторно КАТ изследване би намалило времето за извършването и оптимизира покриването на повече анатомични области.

ОГРАНИЧЕНИЯ НА НАСТОЯЩИЯ КОНСЕНСУС

Ограниченията в препоръките предложени тук са, че с изключение на използването на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при пациенти с Болест на Ходжкин или Дифузен В едроклетъчен лимфом в края на лечението, повечето от препоръките са базирани на експертното авторско становище и недостатъчни данни в литературата.

ПЕТ: позитивни остатъчни маси при пациент с Болест на Ходжкин, нодуларна склероза, IIA клиничен стадий. Пациентът е рестадиран с ПЕТ/КАТ два месеца след приключването на шест курса ABVD. (A) PET/KAT образите показват повишено поглъщане ясно видимо по-високо от медиастиналния съдов сноп в остатъчни структури в преден медиастинум, показващо персистиране на болестта; (В) Проследяване чрез ПЕТ/КАТ два месеца по-късно, показващо по-интензивно поглъщане на FDG; (С) Трето ПЕТ/КАТ изследване след четири месеца, показващо повишено поглъщане с допълнително ангажиране на нови структури показателно за прогресия на болестта. Пациентът е подложен на високотозова химимотерапия и автоложна стволовоклетъчна трансплантация.

Препоръки за използването на ПЕТ при лимфоми в рамките на клични изпитвания.

Безплатна психологическа помощ за пациенти и техни близки

Желаещите да получат безплатна психологическа помощ пациенти и техни близки,
могат да се обръщат към Александър Георгиев – аналитичен онкопсихотерапевт на адрес:

град София
ул. „Стефан Караджа“ 11А, ет. 2, ап. 5
тел. 0879815803
e-mail: martalex (at) abv (dot) bg

Пиринка Петрова: Лимфомът се открива прекалено късно в България

Едно интервю на Милена Василева с председателят на БСЛ  Пиринка Петрова

Пиринка Петрова е председател на „Българско сдружение лимфом“. По професия е нотариус, но заболяването на неин близък човек от лимфом я мотивира да помага на хората с това заболяване.

- Г-жо Петрова, каква е личната ви мотивация да участвате в „Българско сдружение лимфом“?
- Всички, които сме се захванали с подобен род ангажименти, сме се сблъскали отблизо със заболяването по някакъв начин – близък роднина или приятел, който се е разболял. Аз не съм диагностицирина с лимфом, а от това заболяване страда мой наистина близък човек. През 2006 г. за първи път научих много повече за това заболяване. Разбрах какви трудности има и тъй като за моя близък се преборихме достатъчно ефективно, реших, че бих могла да помогна и на други хора. А веднъж като започнеш, се оказва, че не можеш да спреш.

- Вие не сте медицинско лице?
- Не, аз съм нотариус.

- Участвате в сдружението на доброволен принцип и безвъзмездно?
- Да.

- Защо в България статистиката отчита по-голяма смъртност в сравнение с останалите държави при пациентите с лимфом?
- Все още не се знае какво поражда развитието на лимфома и затова не може да се говори за профилактика. Проблемът е в това, че много късно се диагностицира заболяването. Когато се хване навреме, в първа или втора фаза, съответно има нужда от по-малко химиотерапии и те са по-ефективни. Самият пациент се чувства по-добре, по-леко приема лечението и има по-голям шанс, разбира се, да оздравее. Проблемът е, че обикновено около две години се обикаля по лекари, докато се установи какво е заболяването и се постави точната диагноза. Не говоря за агресивните лимфоми, те наистина се диагностицират бързо, но там трябва да се действа ужасно бързо,
защото иначе човек може да си отиде. Но те се повлияват доста добре от лечението. За съжаление при по-бавно развиващите се лимфоми, докато диагностицират пациента, той вече е в четвърта фаза, при която има ракови клетки и в костния мозък. И тогава наистина е много трудно, качеството на живот на този човек буквално се срива. Той се чувства много по-зле, в повечето случаи не може да ходи на работа. А това са загуби и за държавата, разбира се. Затова е много важно да се хване заболяването в начален стадий.

- Може би имате предвид и това, че самото заболяване не се проявява със симптоми, характерни за него?
- Да. И затова ние започнахме да се занимаваме и с проблемите на пациентите. В началото се борихме българските пациенти с лимфом да имат достъп до съвременно лечение в България, тъй като мен това ме подразни най-много в началото. Имаше съвременно лечение на заболяването, което е скъпо и не се даваше на всички болни в България. За тези години сме успели да постигнем доста в тази посока – вече лечението се дава на всички диагностицирани болни с лимфом. Ако през 2006 г. се даваше едва на 10 души годишно, постепенно увеличихме бройката (с известен натиск), така че в момента то се предписва на всички пациенти. Тогава започнахме и упорито да говорим за симптомите, защото те са ужасно заблуждаващи и приличат на някакво съвсем тривиално вирусно заболяване. Да не говорим, че може много хора дори да ги нямат. Те се изразяват в леко повишена температура, нощно изпотяване, сърбежи по тялото, отпадналост, но може да няма и нищо от това. Единственото сигурно нещо, което би трябвало да събуди съмнение, са увеличените лимфни възлиНо и тогава казват, че може да е от настинка и така отново се губи много време.

- Как бихме могли да помогнем на хората със съвет, в случай че имат такива симптоми? Трябва ли да настояват за някакво по-специфично изследване?
- Нормално е вследствие на прекаран грип да има остатъчна температура и увеличени лимфни възли. Но ако това продължава дълго време, без никаква причина, би трябвало да поискат личният лекар да ги насочи към хематолог. Защото само той би могъл да прецени състоянието на човека, да направи съответните кръвни тестове и да реши дали има основание за тревога. Диагнозата няма да се постави само от кръвен тест. При съмнение за лимфом, ще е нужно и допълнително изследване – биопсия на лимфен възел. Това изследване е единственото, което със сигурност показва наличието на лимфом.

- Вие казахте, че вече има съвременно лечение, при което се прилага определен медикамент и специфична химиотерапия. Това ли е лечението, което не се е прилагало преди в България, защото е много скъпо?
- Да, това е така наречената таргетна терапия, при която заедно със схемата за химиотерапия се добавя определено лекарство, което има способността да атакува изродените клетки. Лимфомите са много видове – около 45 на брой. При всеки от тях израждането на клетките е различно. Има няколко такива лекарства, които са доста скъпи. Едното от тях атакува един тип изродени клетки, другото – друг вид такива клетки. За съжаление няма такива 45 вида лекарства, за да покриват всички видове изродени клетки. След като извоювахме правото на пациентите да получават съвременно лечение, след като успяваме, общо взето, всяка година да обясним какви са симптомите, доста хора започнаха вече сами да настояват пред личните лекари да ги изпращат по-навреме на хематолог.Другото, с което сме се захванали от миналата година, са трансплантациите.

- Имате предвид кампанията за донорство на стволови клетки?
- Да. Таргетната терапия за съжаление не помага на всички хора и заболяването при доста от пациентите след това се завръща. Получава се рецидив, втори и трети понякога, и всичко това води до безкрайно наливане на химиотерапия, която става все по-безрезултатна, все по-увреждаща организма. Тогава се налага да се направи трансплантация на стволови клетки
Ако лимфомът е такъв, че при човека са запазени собствените му стволови клетки неувредени, може да се вземе от неговите и да му се прелеят. Което е чудесно. Това е т.нар. автоложна трансплантация. Но не при всички пациенти е така и се налага да се вземат стволови клетки от външен човек, от донор.

- Всеки ли може да стане донор на стволови клетки?
- Да, всеки, който е над 18 години и, разбира се, желае да стане донор. Преди, за да се дадат стволови клетки от съответния донор, те се взимаха от костния мозък на човека. Сега медицината е достатъчно напреднала, техниката, свързана с нея – също, така че могат да се дарят стволови клетки от периферната кръв на донора, т.е., от вената. В света има регистрирани около 18 милиона потенциални донори. Шансът човек, който се е регистрирал като потенциален донор, след това да стане реален е 0.5%. Има регистър, който е общ за целия свят и се търси донор за определен пациент от всички регистрирани донори, от всички страни.

Ако вие например сте се регистрирали като потенциален донор и кръвните ви показат ели съвпаднат с тези на пациент, ще ви се обадят и ще ви попитат дали все още желаете да бъдете донор
Ако все още искате да дарите стволови клетки, казвате: “Да”. Ако не желаете, казвате: “Не”. Не е нужно да давате обяснение за отказа си. Затова е важно да има колкото се може повече регистрирани хора, на които да се обадят, когато има нуждаещ се пациент. За съжаление в българския регистър за стволови клетки бяха записани само 400 човека, съгласни да бъдат потърсени като потенциални донори, предимно близки на пациенти с лимфом.

- Които имат личен мотив…

- Да. За сравнение мога да кажа, че например в Германия регистрираните потенциални донори са 5 милиона. Нашите пациенти си намират оттам най-много донори. А е важно да се има предвид, че кръвните показатели могат да съвпадат най-добре при хора от една и съща етническа група. Т.е., за нашите пациенти, най-подходящи ще бъдат български донори. Германците се оказват най-близо до нас. Представете си, че донорът е от Кения? Ясно е, че няма как да съвпаднат кръвните му показатели с тези на български пациент.

- Моля ви да уточните какво трябва да направи всеки от нашите читатели, който иска да стане донор и да влезе в този регистър? Към кого да се обърне?
- Трябва да отиде и да даде седем милилитра кръв. Преди това се подписва формуляр, в който трябва изрично да бъде заявено за какво се дарява кръвта. Това се прави в Центъра по имунология в “Александровска” болница в София или в хематологичните отделения към университетските болници в Пловдив (“Св. Георги”), Плевен (“Проф. Г. Странски”) и Варна (“Св. Марина”), както и в няколко лаборатории, наши партньори.

- Само в тези центрове ли може да стане даряването?
- Да.

- Това ще затрудни доста даряването на стволови клетки.
- Затруднява, да, вярно е.

- Нямате ли идея за по-разширено, по-достъпно даряване, поне във всички окръжни центрове да може да става?
- Идеи имаме, но тъй като започнахме само с един център в София, сега постепенно разширяваме възможностите и достъпа до нови центрове. До тези центрове, за които споменах, сме изпратили епруветки и формуляри за информирано съгласие. За момента само там имаме хора, които да вземат кръв на желаещите да станат донори.
Другото, което правим: ако в някое предприятие, организация има желаещи, отива лекар на място.

- Това важи, предполагам, за по-големите организации и работни колектив
и?
- Не, дори и за повече от трима души да е, пак ще изпратим лекар на място. Но това го организират в София. Не можем ние да го направим, не сме лекари.

Това, което казах преди малко, че е хубаво да има българи, регистрирани в този регистър, стоеше като проблем преди една-две години и пред други по-малки нации, като Литва и Словения например. Те са с по 2-2.5 милиона население. В момента в Литва има регистрирани 7000 потенциални донори, а в Словения – 15000. Докато при нас го няма това желание и тази нагласа. Трябва да си се подбутнем малко.

- Това е и целта ни с това интервю – да дадем актуална информация на нашите читатели.
- То оттам се започва. Първо информация за лечението, след това – за симптомите, а сега и за това, че не е страшно да станеш донор Сега дори и кръвта не се взима като цяло. Тя се свързва с един апарат, който отделя само стволовите клетки и връща кръвта обратно.

- Сега често се споменава името на Стилиян Петров за съжаление във връзка със заболяването му и хората са насочили вниманието си към проблемите и борбата за живот на пациентите с лимфом.
- Най-вероятно на Стилиян Петров, ако се наложи, ще му бъде направена именно такава трансплантация. Неговото заболяване изисква точно такъв вид терапия.

- Със стволови клетки?
- Да, и то с донорски, а не с негови стволови клетки. Разбира се, че такъв донор, най-вероятно ще се намери, но за повечето хора това търсене става много по-бавно и се намира много по-трудно донор. Сега на Стилян Петров се провежда химиотерапия, с цел максимално да се потисне имунитета и да се предотврати отхвърлянето на чуждите клетки. В този случай не може да се изчаква, тъй като има опасност от възникването на най-елементарна инфекция.

Внимание!
Всеки, който иска да получи повече информация за себе си или за свой близък, може да се обърне към „Българско сдружение лимфом“ на тел. 02/866 47 00 и 02/865 29 09, както и на горещата телефонна линия на Национална пациентска организация 0700 10515.

Carfilzomib

CarfilzomibНа 20.06.12г. Американската агенция за лекарства и храни даде ускорено одобрение на Carfilzomib за инжекции (Kyprolis, Onyx Pharmaceuticals) за лечение на пациенти с мултиплен миелом, които са получили поне две линии химиотерапия, включително Bortezomib (Velcade) или имуномодулаторен медикамент (Thalidomide; Lenalidomide) и са показали данни за прогресия на болестта в период от 60 дни след приключване на последната терапия.

Одобрението е базирано на резултатите от мултицентрово проучване с включени 266 пациента с рецидивирал мултиплен миелом, които са получили поне две предишни линии лечение, включително Бортезомиб и имуномодулиращ медикамент. Карфилзомиб е прилаган венозно за 2 до 10 минути в два последователни дни седмично за три седмици, последвано от 12 дневен период на почивка (28 дневен цикъл). Лечението е продължено до прогресия на болестта, неприемлива токсичност или приложението на максимално 12 цикъла. Пациентите са получавали 20 милиграма на квадратен метър за всяка доза на първи цикъл и 27 милиграма на квадратен метър за всеки следващ цикъл.

За да се намали силата на страничните ефекти от прилагането на Карфилзомиб на пациентите е даван Дескаметазон 4мг (през устата или венозно) преди всички дози Карфилзомиб по време на първи цикъл и по време на всички дози Карфилзомиб по време на първия цикъл с ескалиране на дозата (27мг/м2). Премедикацията с Дексаметазон е възобновена ако симптомите се появят при последващите цикли.

Първичните цели за доказване на ефикасността на медикамента са общия отговор към терапията (ORR; overall response rate) Определян чрез Независима комисия използвайки Международните критерии на работната група по миелом. Общия отговор към терапията е бил 22.9% включващ един пълен отговор, 13 много добри частични отговори и 47 частични отговора. Средната продължителност на отговора е била 7.8 месеца.

Данни за безопасността са изследвани при 526 пациента с рецидивирал мултиплен миелом, които са получили Карфилзомиб като монотерапия. Пациентите са получили средно 4 терапевтични цикъла със средна кумулативна доза на Карфилзомиб от 993.4мг. Най- честият страничен ефект (честота от 30% или повече) наблюдаван в клинично изпитване при пациенти с миелом са били умора, анемия, гадене, тромбоцитопения, затруднено дишане, диария и температура. Сериозни странични ефекти са наблюдавани при 45% от пациентите. Най- честите сериозни странични ефекти са били пневмония, остра бъбречна недостатъчност, температура и застойна сърдечна недостатъчност. Наблюдавани са 37/ 526 (7%) смъртни случая. Най- честите причини за смърт различна от основното заболяване са били сърдечни (5 пациента), мултиорганна недостатъчност (4 пациенти) и инфекция (4 пациента).

Като условие за ускорено одобрение, фармацевтичната компания Оникс ще подаде пълен анализ на провежданите рандомизирани фаза 3 клинични изпитвания сравняващи леналидомид плюс ниска доза дексаметазон с леналидомид плюс ниска доза дексаметазон и Карфилзомиб. Първичната крайна цел на това изпитване е период на преживяемост свободен от прогресия при включване на пациенти с рецидивирал или рефрактерен мултиплен миелом след 1-3 линии терапия.

Карфизомиб трябва да бъде прилаган венозно за 2-10 минути в два последователни дни седмично (за три седмици (дни 1, 2, 8, 9, 15 и 16) последвано от 12 дневен период на почивка (ден от 17 до 28). Препоръчителна дозировка на ден първи е 20мг/м2 и ако е толерирана, дозировката за втори и всеки следващ цикъл е 27мг/м2/д.

Пълна информация за приложението, включително информация за клиничните изпитвания, междулекарствени взаимодействия и противопоказания можете да намерите на http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/202714lbl.pdf