Ръководство за пациента
Изтеглете от тук: формат: PDF.
Посетете ни във
Facebook
БСЛ
Присъединете се към нас

Име и фамилия (задължително)

Вашият Email (задължително)

Възраст

Телефон

Град

моля въведете кода от изображението:
captcha

Лимфомен ден
dsc_1578_01 dsc_1538_01 dsc_1546_01 dsc_1555_01 fb img_3709 dscn7214 dscn9977 dsc_1573_01

Съобщения

Best Practices – A Peak at the Bulgarian Lymphoma Association

The Bulgarian Lymphoma Association was established in 2006 at which time it started its work in patient advocacy. For some years, the association struggled with authorities to ensure patients with lymphoma received the best treatment possible as the government wanted to avoid using expensive therapies whenever possible. To combat this, the association attempted to raise the voice of the patient through co-establishing one of the biggest patient organisations in the country — the National Patient Organisation. Through this initiative, the Bulgarian Lymphoma Association has been able to expand their activities and combine their efforts with many other patient organisations.

In addition, a member of Bulgarian Lymphoma Association has participated in the work of the Commission for Patients’ Rights at the Ministry of Health and a representative of the association has been admitted to the sessions of the Health Commission held in parliament. Throughout all these initiatives, efforts have continued to try and increase awareness about lymphoma, its symptoms, how it is diagnosed and its treatment.

Promotion of stem cell donation

One of the initiatives that the Bulgarian Lymphoma Association has been championing is the importance of stem cell donation. When work started on this two years ago, only 400 people, mostly doctors and relatives of patient with lymphoma and leukemia, enrolled with the Bulgarian registry as potential donors. As a result, an awareness campaign was undertaken in the media (television, radio, print). The goal of the campaign was to explain the importance of finding a match for a patient needing a transplant and how it was simple for any person to donate.
The campaign made use of folklore and historical symbols that would be recognisable to any Bulgarian. The image used was a boy and a girl made of white threads. This image was distributed throughout Bulgaria: it could be seen on the subway, in leaflets at concerts, on posters on buses and many other places reminding people that the red colour was missing because of the lack of blood samples in the Bulgarian registry. The campaign explained that stem cells can be taken from the peripheral blood, not only from the marrow.

Two radio spots were also created for use in morning, noon and evening broadcasts. These spots were aired by 11 radio stations. Posters promoting stem cell donation were placed in the universities. The Bulgarian Lymphoma Association also started working in co-operation with the medical student organization.

As a result of these efforts, a chain of medical laboratories with branches in all major cities in Bulgaria agreed to take blood samples from volunteers and send them by courier (DHL) to the registry based in Sofia. DHL did this for free.

Along with medical specialists, the Bulgarian Lymphoma Association visits companies to explain the use of stem cells for transplantation to employees and take blood samples from those who want to register as potential donors.

The brochure promoting stem cell donation is distributed in medical laboratories and hematology clinics throughout Bulgaria. The Bulgarian Association is also trying to promote the use of buccal swabs for the extraction of DNA. Using buccal swabs will make becoming part of the registry of potential stem cell donors much easier. 

This year, the Bulgarian Lymphoma Association started promoting the idea of donating umbilical cord blood. Many young Bulgarian parents are tempted to preserve their baby’s umbilical cord blood for use by their child, if needed, when he or she becomes an adult. But what parents do not know is that it will likely not be enough for an adult and that there exists a national bank for umbilical cord blood to which they can donate the umbilical cord blood of their baby. This material can then be used years later together with the material donated by others for saving the lives of patients with a blood cancer. The Bulgarian Lymphoma Association believes that many young and socially engaged people, upon becoming parents, will donate their baby’s umbilical cord blood.

Thank you to Pirinka Petrova for sharing your organisation’s Best Practices with the membership and congratulations on the wonderful and successful awareness campaigns and initiatives.

R-Bendamustine- новият стандарт за лечение на индолентни лимфоми

Подтикнати от публикувани статии за комбинации от медикаменти със 100% ефективност, ви предлагаме статия на експерт в областта на лимфомите и неговите разсъждения относно резултатите от клинично изпитване. 
Bruce D. Cheson, MD
„Добро утро. Това е Брус Чесън от Университетска болница Джорджтаун специално за Medscape oncology.
Днес е 20 Февруари 2013 и причината, поради която ви съобщавам датата е, че това е забележителен ден. Това е денят, в който излизат резултатите от проучването StiL (Study Group Indolent Lymphomas; Група за изследване на Индолентни лимфоми), статия за Бендамустин/Ритуксимаб срещу R-CHOP при новодиагностицирани пациенти с индолентен или мантелноклетъчен лимфом. Чакаме тези резултати повече от три години и най-накрая имаме възможността да ги разгледаме.

Въпреки, че е заложено като noninferiority проучване (доказващо че проучваното лекарство е не по-лошо от контролното), резултатите ясно показват, че комбинацията Бендамустин/Ритуксимаб дава по-добър процент пълни ремисии. Отбелязва се, че средният период, свободен от прогресия, е почти два пъти по-дълъг и се наблюдават по-малко токсичности с изключение на обривите. Поради това, Бендамустин/Ритуксимаб съгласно тази статия е новият стандарт. Факт е, че комбинацията към момента е стандарт за новодиагностицирани пациенти в Европа.

Но защо отне толкова дълго време, за да се появи тази статия? Има няколко проблема в това проучване. Например, преживяемостта свободна от прогресия, като крайна цел в проучването не е стандартизирана. Скенер е правен при пациентите на шест месеца в периода на проследяване, а шест месеца не е много логичен интервал. Няма съвместимост и между отделните рамена на проучването. Кой е разчитал резултатите от скенерите? Критериите за отговор са според критериите на световната здравна организация. Не съм виждал тези критерии да се използват от години. Ясно е, че не е използван PET скенер. Единият режим е прилаган на всеки три седмици, а другият – на всеки четири, което се оказва влияние при интерпретацията на данните.

Когато разглеждате токсичностите някои неща липсват. Аз съм използвал достатъчно количество Бендамустин в своята практика и пациентите обикновено съобщават за силна умора. Това сякаш е игнорирано в проучването. Не че не вярвам на данните от проучването или че не използвам Бендамустин/Ритуксимаб постоянно в своята практика, но съм загрижен за проучването и провеждането му. Загрижеността ми е резултат от данните на Ian Flinn от проучването Bright представени на ASH (Американската хематологична общност). Това е проучване за терапията Р-Бендамустин срещу R-CHOP или R-CVP при нелекувани пациенти. Резултатите от проучването Bright не са съпоставими с последното проучване. Въпреки, че данните са първоначални, преживяемостта свободна от прогресия на болестта между отделните рамена в проучването Bright не е толкова различна. В Bright проучването се отчитат повече опортюнистични инфекции при Р-Бендамустин, има различния и относно токсичностите в двете проучвания.

Как да се справим с тези данни и различията между двете проучвания? Ще трябва да прочетете статията сами. Наскоро излезе в Lancet, очаква се и проучването Bright да бъде публикувано. От опит знаем, че пациентите не искат да губят своята коса. Няма да я загубят с Р-Бенадмустин и със сигурност ще я загубият с R-CHOP. Пациентите не искат невропатия и стоматит, които се получават с R-CHOP, и които липсват с R-Bendamustine. Относно инфекциите не съм виждал много в моята клиника, но в Bright проучването има много.

Това е интересен и важен ден, защото най-сетне имаме възможността внимателно да проучим данните, които се представят от години. Да прегледаме статията. Вижте как ще оцените представените данни и как те биха могли да повлияят практиката ви. Живеем в интересно време. Прогнозирам, че това проучване както и Bright проучването ще бъдат без значение след няколко години, на фона на всички нови киназни инхибитори и проапоптотични лекарства в процес на изпитване. Но засега Р-Бендамустин и R-CHOP са част от стандартната практика и имаме възможността да видим данните на базата на които се променя практиката.

Това е Брус Чесън за Medscape Oncology”

Има ли роля ограничаването на въглехидратния прием в лечението и превенцията на рака?

През последните години се натрупаха доказателства предполагащи, че чрез системно редуциране на количеството на въглехидрати (захари) в диетата може да се подтисне или поне да се забави развитието на раково заболяване, или да се забави прогресията на вече появили се ракови клетки. Тази хипотеза е подкрепена и от връзката между модните хронични заболявания като метаболитния синдром (Наднормено телго; Нарушен липиден статус и въглехидратен толеранс; Повишено кръвно налягане) и риска от развитието и смърт от злокачествено заболяване. Въглехидратите или глюкозата, до която повечето сложни захари се разграждат, може да има директен и индиректен ефект върху туморното размножаване: първо, противоположно на нормалните клетки, повечето ракови клетки зависят от нивото на глюкоза в кръвта за осигуряване на тяхните енергийни нужди и не могат (за разлика от нормалните) да метаболизират мастни киселини и кетони. Второ, високите нива на инсулин и инсулиноподобен разтежен хормон (IGF-1) в резултат на хроничната консумация на храни богати въглехидрати в диетата на западните общества, може директно да повлияе размножаването на раковите клетки, чрез инсулин/ IGF-1 сигнален път. Трето, кетонните тела, които се повишават, когато инсулина и глюкозата в кръвта са ниски се счита, че повлияват отрицателно размножаването и диференцирането на раковите клетки в лабораторни условия, или не могат да бъдат използвани от тях за енергийни нужди. В допълнение, много от пациентите с рак имат нарушен глюкозен метаболизъм характеризиращ се с инсулинова резистентност (водеща до повишени нива на инсулин в кръвта) и биха имали полза от повишаване употребата на белтъчини и мазнини.
Цялата статия на http://www.medscape.com/viewarticle/757713 (изисква се регистрация).

Какво трябва да знаем за билките, хранителните добавки и алтернативните/ допълнителни средства на лечение

Проблемът за взаимодействията между лекарствените средства и така наречените допълнителни/алтернативни/ допълнителни средства придобива все по-нарастваща важност.
Голяма част от хората имат лечението с растителните (билкови) лечебни средства и хранителите добавки за безопасно, поради факта, че те са с натурален произход. Това обаче не е точно така. Натуралните продукти могат да доведат до такива взаимодействия в сложната система на човешкия организъм, които да станат причина за тежки нежелани странични реакции или за липса на ефект от основното лечение.
В последните две десетилетия проучванията в тази насока се увеличават, както нараства и броя на публикуваните клинични доклади, доказали взаимодействия между лекарствен продукт и храни, билки или хранителни добавки.
Въпреки нарастващите дискусии в научните общности, проблемът за този тип взаимодействия е сложен и труден за реално оценяване. Сложността но проблема се определя от няколко фактора:
1. Честотата на употреба на алтернативни/ допълнителни лечебни средства – проучванията сочат, че средно 64 %, а в някои страни и до 73% от пациентите със злокачествени заболявания употребяват поне една форма на алтернативно лечебно средство.
2. Взаимоотношение лекар-пациент, които за съжаление обикновено са подчинени на принципа „не пита – не казва”; 70% от лекарите не задават въпроси за прием на самоназначени алтернативни/ допълнителни средства, а 69% от пациентите, които приемат такива средства, споделят, че не са склонни да се консултират с лекуващите си лекари по тези въпроси.

3. Слаба законова база за производство на алтернативни/ допълнителни лечебни средства – една от най развитите страни в света, каквато е Америка изнася данни, че на нейния пазара се предлагат над 29 000 такива средства. Производството на такива средства не се подчинява на строгите законови изисквания за производство на лекарствени продукти. Лекарствената агенция на Америка (FDA) не прави анализ на данните касаещи съставките и веществата, включени в крайният продукт, преди той да бъдат пуснат на пазара. Производителите им не са задължени по закон да докажат на Агенцията, че техните продукти са безопасни и ефективни, но след тяхното пускане на пазара, ако Агенцията докаже че даден продукт има съмнителна безопасност, то тя има право да наложи неговото изтегляне. Получава се така, че отговорността е поставена върху Агенцията да докаже, че продуктът не е безопасен, когато той вече е на пазара, а не се акцентира върху отговорността на производителя да докаже, че неговият продукт е безопасен още преди неговото пускане за широка употреба. Този механизъм на одобрение/пускане на пазара на алтернативни/ допълнителните лечебни средства води като последствие факта, че се знае малко за процесите на усвояване, разпределение, разграждане и отделяне на тези средства в човешкия организъм както и за основния механизъм на действие. За разлика от строгите тестове преди пускането на даден лекарствен продукт на пазара, алтернативните/ допълнителни средства не подлежат на такава строга регулация, което определя и липсата на достатъчна клинично достоверна информация за лекарствените взаимодействия на тези средства, както и на влиянието им върху организма. Проучване на 1200 хранителни добавки, направено от независима лаборатория доказва, че всеки 1 от 4 такива продукти не съдържа листовка, сочеща съставните вещества на продукта или пък листовка е налице, но тя не отразява всички включени вещества или активни съставки.

Типове взаимодейства между лекарствените продукти и алтернативни/ допълнителните средства:
Най-общо, след приема на лекарственото средство в човешкият организъм, то подлежи на редица процеси като усвояване в гастроинтестиналния тракт, разпределение в организма, преработка на основното вещество до активно (обикновено в черния дроб) или разграждане и отделяне от организма (наи- често чрез урината или изпражненията);
Всички тези процеси се обединяват в понятието метаболизъм (сумата от физичните и химични процеси на усвояване, преработка и отделяне на веществото); Метаболизмът на едно лекарствено средство е сложен по своята същност и може да бъде повлиян от различни фактори. Най-общо, след прием през устата на една лекарствена форма, нейният метаболизъм започва още в чревния тракт в резултат на функцията на чревните клетки. Част от лекарството може да бъде разградено още на това ниво, а част от него може отново да бъде върнато към чревния лумен с помощта на така наречените транспортни белтъци. Чрез този бариерен механизъм на ниво чревен тракт, организмът поддържа деликатен баланс в количеството на постъпващата към кръвообращението лекарствената субстанция. Онази част от субстанцията, която навлиза в кръвообращението може да бъде подложена на допълнителни преработка, но като цяло, тази част от активното вещество, която е налична в кръвообращението достига целта, за която е създадена и оказва своя лечебен ефект. Активното вещество на едно лекарство (било то директно усвоено или преработено) е всъщност това, което лекува болестта; Лечебният ефект се случва само ако количеството/концентрацията на активното вещество се поддържа в определени граници. Ако по някаква причина концентрацията се повиши е налице реална опасност от поява на нежелани странични реакции, докато ако по някаква причина тази концентрация бъде намалена то тогава може да се достигне до липса на ефект от лечението.

Взаимодействие между лекарствените средства може да настъпи на всяко ниво в описаната по-горе сложна картина на лекарствения метаболизъм. Лекарствените продукти преди да бъдат въведени в клиничната практика са обект на сериозни проучвания и техният път през човешкия организъм е оптимално изяснен. Това позволява при изграждане на терапевтичните схеми, дозовите режими да бъдат направени по такъв начин, че нежеланите взаимодействия да бъдат максимално избегнати.
Обикновено пациентът приема повече от един лекарствен продукт. Комбинирането на лекарствен продукт/ продукти с алтернативно/ допълнително лечебно средство (за което няма яснота по отношение на неговите метаболитни отнасяния и влияния, както бе описано по-горе) прави спектъра на възможните метаболитни взаимодействия още по- широк.
В човешкият организъм има ензими обединени като група под наименованието „CYP” (цитохром Р450). От тази група ензимът CYP3A4 е най-широко разпространен в човешкият организъм, намира се предимно в черен дроб, но се среща и в клетките на чревния тракт. Този ензим е отговорен за преработката на 60% от наличните в клиничната практика лекарствени продукти. В допълнение той е и „кръстопът” в процесите на разграждане на различни хранителни добавки и алтернативни/ допълнителни продукти. Такива са: грейпфрут, плод звезда, жълт кантарион, котешки нокът, корени от валериана, бял трън, хидрастис, гроздовиден ресник, много билкови чайове, жен-шен и други.
Някои от изброените растителни продукти (билки) и добавки потискат активността на ензима CYP3A4, а други повишават неговата активност.
Терапията на онкологичните заболявания в наши дни постига огромни успехи и в не малко области неприятните, периодични химиотерапевтични инфузии се заменят от таблетни форми, които променят характера на заболяването и го превръщат в такова с добра дългосрочна прогноза. Това налага и дългосрочната таблетна терапия да бъде управлявана по такъв начин, че нейната ефективност да не търпи вариации във времето, за да може да бъде постигната постоянна и ефективна терапевтична лекарствена концентрация в организма.
Паралелното приложение на самоназначени алтернативни/ допълнителни средства към основната перорална терапия може да доведе до следните последици:
1. Когато алтернативни/ допълнителните средства подтиснат ензима CYP3A4, то те водят до намалена скорост на разграждане на лекарствения продукт, което пък е причина за повишаване на неговите концентрации в организма и вероятност за изява на тежки нежелани реакции. Такива пациенти често се диагностицират като „пациенти с непоносимост към терапията”
2. Когато алтернативни/ допълнителните средства активират ензима CYP3A4, то те водят до ускорено разграждане на лекарствения продукт, което води до по-бързото му излъчване от организма. Така концентрациите на лекарството падат под необходимите за достигане на лечебен ефект и е възможно заболяването да прогресира, въпреки прилаганото лечение. Често тези пациенти се диагностицират като „резистентни към терапията”
Подобни на описаните по горе ефекти могат да се наблюдават и в случаите, когато самоназначените средства потискат/ активират така наречените транспортни белтъци. Транспортният белтък, наречен P-GP има съществено значение, тъй като той е част от транспортната веригата за много лекарства и алтернативни/ допълнителни средства. Този белтък функционира в клетките на чревния тракт и е „пазител” на деликатния баланс на количеството усвоено лекарство. P-GP изпомпват част от усвоеното лекарство обратно към чревния лумен, и така при определени условия, намаляват постъпването на лекарство към кръвообращението. Алтернативни/ допълнителни средства, които потискат/активират този протеин могат съответно да доведат до повишаване/ намаляване на концентрацията на основното лекарствено средство и така може да се достигне до опорочаване на неговият ефект.

Много са химиотерапевтиците, чийто основен метаболизъм се осъществява на ниво черен дроб и чернодробни ензимни системи.
Такива са: Mechlorethamine; Ifosfamide; Cytarabine; 6MP; Doxorubicin; Epirubicin; Mitoxantrone; Idarubicin; Etoposide; Carboplatinи други. Лекарства не спадащи към групата на химиотерапевтиците, но метаболизирани в черния дроб също могат да оказват взаимодействие на ниво чернодробни ензими.

Списък на лекарствата, които са субстрат на CYP450 можете да намерите тук: http://www.greenbridgemed.com/wp-content/uploads/2011/09/Drugs-using-P450-Hepatic-metabolism.pdf

В края на миналата година, с цел оптимизиране на терапията при ХМЛ (Хронична миелогенна левкемия), Канадското ХМЛ дружество се заема с тежката задача да направи задълбочен анализ на всичко публикувано по тази тема и да направи конкретни препоръки. Тази задача завършва с публикуването на тяхната страница на практически насоки по отношение на консумацията на специфични храни и растителни продукти. Тези практически насоки са изработени от медицинските експерти на дружеството, с помощта на компаниите-производители и експертизата на пациентските организации. (вж. табл. 1)

Растителни продукти
Водят до намаление на количеството на лекарството в кръвта:

  • Жълт Кантарион
Водят до увеличение на количеството на лекарството в кръвта:

  • Котешки нокът
  • Хидрастис
  • Гроздовиден ресник
  • Бял трън
  • Корени от валериана

 

Растителни продукти/ добавки, които могат до повлияят количеството на лекарство и в двете посоки: увеличение или намаление
  • Гинко билоба
  • Чесън
  • Сао палмето (Палма джудже, Сереноа репенс)
  • Сибирски жен-шен
  • Чайове от глухарче, мента, лайка
  • Зелен чай
  • Жен-шен
  • Китайска ангелика
  • Глюкозамин хондроитин
  • Генистейн (соеви кълнове)
Забележка: необходими са повече проучвания за доказване на точното взаимодействие. Моля не консумирайте големи количества от тези билки!

 

Храни, които могат да увеличат количеството на лекарството в кръвта
  • Плод звезда
  • Грейпфрут
  • Нар
  • Червени портокали
  • Севилски портокали
  • Кафестол (субстанция, която се намира в нефилтрираните кафе-напитки)

Разумният подход в хода на едно лечение изисква отрита дискусия между лекар и пациент, базирана на доверие. Лекарите трябва да питат и да знаят за всички алтернативни/ допълнителни средства, които употребяват пациентите, включително и тези, които те смятат за „безобидни” добавки. Предписаната схеми на лечение трябва да бъдат спазвани точно от страна на пациента. Препоръките трябва да се следват, както по отношение на дозата и честота на прием, така и по отношение приема на храна. Изборът винаги остава твой!

Използването на PET при Болест на Ходжкин и Неходжкинов лимфом

Използването на PET при Болест на Ходжкин и Неходжкинов лимфом

Употребата на Позитрон- емисионна томография (ПЕТ скенер; Positron emission tomography (PET scan) с приложението на Флуородеокси глюкоза (FDG; Fluorodeoxyglucose) при пациенти с Болест на Ходжкин и Неходжкинови лимфоми нарастна драматично през последните няколко години. Широкоизползваните критерии на Международната работна група за определяне на отговора на лечение използват Компютърната томография (КАТ) за оценка и не използват ПЕТ.
Широкото използване на ПЕТ за определяне отговора на терапия наложи ревизиране на критериите на международната работна група. За това Компетентната мрежа за Малигнени лимфоми свиква Международния хармонизиран проект, който определя пет категории: Критерии на отговор, Крайни цели на клиничното изпитване, Образна диагностика, Клиника и Патология/ Биология; Комисията по образна диагностика е създадена с цел разработването на указания за извършването и интерпретиране на резултатите от FDG- PET при лечението, за да се осигури достоверност на резултатите както в клиничната практика така и при клиничните изпитвания. Като допълнение изработване на приемливи методи на работа, съобразно широкото разпространение и напредъка в използването на PET.

КЛИНИЧНО ПРИЛОЖЕНИЕ НА КОНСЕНСУСА И ПРЕПОРЪКИТЕ ЗА ПРИЛОЖЕНИЕТО НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА НА ТЕРАПИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ЛИМФОМ

Въпреки широкото приложение на PET или PET/ CT за оценка на отговора при лечението на лимфомите, към момента липсват стандарти за извършването и интерпретиране на резултатите, което и кара лекуващите лекари да се чувстват неуверени в използването му за определяне на лечението. В крайна сметка това доведе до изготвянето от експерти в тази област на на консенсус с препоръки към практикуващите хематолози, с оглед улеснението им при съпоставянето на резултатите от различни ПЕТ скенери, извършени от различни специалисти в образната диагностика, което доведе и до по-голяма надеждност в използването на ПЕТ при пациентите с лимфом, както и тълкуването на резултатите от различни клинични изпитвания. Хематолозите стоят в основата на тези ПЕТ проучвания. Като хора, които назначават това изследване те трябва да разбират необходимостта от информация, която подават към лекаря от образната диагностика с цел оптимизиране на интерпретацията на това изследване. Важно е също да осъзнават точното време след лечение, в което това изследване да се назначи, различните ограничения на изследването и грешките, които могат да се допуснат в интерпретирането на резултатите, както и най- удачната комбинация от образни изследвания с цел постигането на достоверно и рентабилно изследване на пациента.

ПРЕПОРЪКИ

ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА ПРИ ЛИМФОМИ СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА

Редица проучвания демонстрират заслугата на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при оценка на отговора при пациенти с Болест на Ходжкин (HD) или Дифузен В едроклетъчен лимфом (DBLCL) след приключване на първа линия терапия, „спасителна” или високотодова химиотерапия.
Достоверната информация относно големината на туморния обем след приключване на лечението при тези лимфоми е важна поради факта, че те са лечими. Ползата на ПЕТ при тези пациенти е възможността за разграничаването между витална туморна тъкан и некроза (мъртва тъкан) или фиброза (преминаването на лимфните възли в не активна съединителна тъкан) в остатъчната маса, което често се случва при пациенти след терапия, без други клинични или биологични прояви на болестта. Конвенционалната образна диагностика (КАТ; ЯМР) не може да направи това разграничаване поради еднаквите хакатеристики на тези тъкани при изследването. За съжаление е възможно и наблюдаването на фалшиво положителни ПЕТ образи;
Ролята на ПЕТ при оценка на терапевтичния отговор при други подгрупи агресивни лимфоми или индолентни и мантелноклетъчни лимфоми е по-малко ясна.
Използването на ПЕТ за оценка на свободен от прогресия интервал или обща преживяемост при тези видове лимфоми към момента е само в рамките на клинични изпитвания.

ИЗИСКВАНИЯ КЪМ ПЕТ СКЕНЕР ПРЕДИ ЗАПОЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА ПРИ ПАЦИЕНТИМ ПРИ КОИТО ЩЕ СЕ ОТЧИТА ОТГОВОР В КРАЯ НА ТЕРАПИЯТА.

Изискването на извършването на ПЕТ преди започването на терапия при пациенти с HD, DLBCL, фоликуларен или мантелноклетъчен лимфом, при които ще се отчита ефект от терапията в края не е задължителен, поради факта, че тези лимфоми по принцип метаболизират FDG. Въпреки това, извършването на ПЕТ преди старта на терапията при тези пациенти е желателен с оглед съпоставянето на реултатите в края на лечението.
В контраст, използването на ПЕТ преди започването на терапията е задължително за лимфоми, които не метаболизират толкова активно FDG каквито са Т клетъчни лимфоми, маргиналнозоновите лимфоми или дребнолимфоцитния лимфом; Ако ПЕТ се използва за оценка на отговора при пациенти с тези типове лимфом, трябва да бъде документирано, че ПЕТ е позитивен в началото във всички лезии по-големи от 1,5см установени на конвенционален КАТ.

ВРЕМЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕТО НА ПЕТ ПРИ ОЦЕНКА НА ОТГОВОРА В КРАЯ НА ЛЕЧЕНИЕТО.

Изследвания при животински модели на лимфом показват, че възпалителни промени след терапия могат да се наблюдават до две седмици след приключване на лечението. Такива промени могат да се наблюдават до 2-3 месеца след лъчетерапия или лъче-химиотерапия.
За да се намали честотата на тези промени, които водят и до потенциални грешки в интерпретацията на резултатите, ПЕТ трабва да бъде извършван поне три седмици след приключване на терапията или за предпочитане 8 до 12 седмици след приключване на лъчетерапията.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ПЕТ ИЗВЪРШЕН СЛЕД ПРИКЛЮЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯТА

Визуалната преценка самостоятелно е достатъчна за определяне дали ПЕТ е положителен или негативен в края на лечението. Количествени или полуколичествени методи за оценка (какъвто е SUV (Standardized uptake value; Стадартизирана стойност на поглъщане; Отчита нивото на метаболизъм на глюкозата; Стойности над 2,5 се смятат за положителни) ) не е необходимо да се използват.
Използваното определение за позитивен (абнормен) резултат на ПЕТ чрез визуално определяне на локално или дифузно FDG поглъщане над фоновото в зони несъвместими с нормалната анатомия/ физиология изглежда е подходящо в болшинството от случаите.
Важат следните изключения:

1. Слабо и дифузно поглъщане на FDG в зони с по-малки или по-големи остатъчни маси (например >2см) без значение тяхното положение, с интензивност по-малка или равна на медиастиналния съдов кръвоток трябва да бъдат смятани за негативни за наличието на лимфом. От друга страна дифузно или локално поглъщане надвишаващо медиастиналния съдов кръвоток трябва да бъде считан за показателен за лимфом. Това слабо поглъщане обикновено е свързано с възпалителни промени след терапия и може да персистира няколко седмици след приключването и. Много (ако не повечето) остатъчни маси установени след края на лечението нямат FDG по-голямо поглъщане от заобикалящата съединителна тъкан. В контраст пациенти с остатъчна лимфомна инфилтрация обикновено имат умерено или интензивно поглъщане на FDG надвишаващо като активност медиастиналния съдов сноп. Поради вариации в обема на кръвотока в различните части, всяко увеличено поглъщане над заобикалящия фон в лимфни възли или екстранодални маси по-малки от 2см в диаметър , включително нормални по размер лимфни възли на нормалния КАТ трябва да се считат за позитивни за лимфом. Очевидно използването на медиастиналния съдов сноп като контрол за сравнение, може да бъде използван само при определен вид ПЕТ скениране, каквото е и болшинството от провеждането в момента.

2. Нови лезии в белия дроб, които са >1.5см на КАТ при пациенти, които не са имали данни за засягане на белия дроб преди лечението, трябва да се считат за насочващи за лимфом, ако тяхното поглъщане надвишава това на медиастиналния съдов сноп. За съжаление при нови нодули в белия дроб, които са по-малки от 1.5см нивото на поглъщане не е надежден показател, поради което наличието на остатъчна лимфомна инфилтрация не може да бъде изключена. Нови лезии в белия дроб при пациенти без такова засягане в началото, и които имат данни за пълен терапевтичен отговор във всички ангажирани в началото места, трябва да се смятат за негативни за лимфом без значение тяхната големина и поглъщане на FDG, защото те обикновено представляват възпалителни или инфекциозни процеси.

3. Остатъчни чернодробни или далачни лезии по-големи от 1.5см на стандартно КАТ изследване трябва да бъдат смятани за позитивни за лимфом ако тяхното поглъщане на FDG е по-голямо или равно на това на черния дроб или слезката; Тяхното поглъщане трябва да бъде по-ниско от това на черния дроб или слезката за да бъдат смятани за негативни за лимфом. За разлика от персистиращи чернодробни/ далачни лезии по-малки от 1.5см в диаметър, които трябва да се считат за позитивни ако тяхното поглъщане е по-голямо от това на черния дроб/ слезката, и за негативни ако поглъщането е по-малко или равно на това на черен дроб/ слезка;
Дифузно повишено поглъщане в далака, което е по-голямо от това на нормалния черен дроб трябва да бъде смятано за ангажирано от лимфом, освен ако пациентът няма приложение на цитокини в скоро време, при което такова повишено поглъщане може да бъде наблюдавано до 10 дни след приключване на приложението.

4. Ясно повишено (множествено или) локално поглъщане трябва да бъде интерпретирано като позитивно за лимфом; Дифузно повишаване на поглъщането в костния мозък, дори по-високо от това на черния дроб, обикновено се дължи на разрастване на костния мозък след химиотерапия и не трябва да бъде бъркано с дифузно ангажиране от лимфом. Въпреки това негативен ПЕТ на костния мозък не изключва лекостепенно ангажиране от лимфом. Поради това Трепанобиопсията остава стандартна процедура за доказване на костномозъчно ангажиране.
Съществуват ограничени данни относно количественото определяне на ПЕТ резултатите чрез използване на SUV. Използването на граница за поглъщане SUV 2.5 води до 100% специфичност при изключване на лимфом и 85% чувствителност при диагностицирането на остатъчни лимфомни маси; Използването на стандартизиран подход в използването на SUV за отграничаването на злокачествени от доброкачествени лезии е задължително.

ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ПЕТ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ОТГОВОРА ПО ВРЕМЕ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Използването на ПЕТ или ПЕТ/ КАТ по време на лечението при пациенти с Болест на Ходжкин и агресивни лимфоми е оправдано, ако тази информация ще бъде използвана за промяна на лечението. Проучвания показват ясна връзка между негативирането на ПЕТ след един или четири курса химиотерапия и прогнозата при пациента. Същестуват данни, че визуалното интерпретиране на резултатите самостоятелно може би не е достатъчно поради разликите в преценката на отделните лекари разчитащи резултатите. Някои лекари са насочени повече към остатъчните маси на поглъщане, докато други наблягат повече на промени в поглъщането в сравнение с изходните стойности. Поради това използването на количествено определяне чрез SUV е необходимо за правилна интерпретация на резултатите по време на лечение. Използването на ПЕТ по време на терапия вероятно ще нарастне, когато клиничните изпитвания ясно демонстрират преимуществото на такъв подход върху прогнозата на пациента. При използването на ПЕТ по време на терапия, изследването трябва да бъде проведено максимално близо като време до следващия курс. Например в дни 17 до 21 на 21 дневни курсове или между 10 и 14 ден при 14 дневен курс;

СТАНДАРТИЗИРАНЕ НА ПАРАМЕТРИТЕ НА ПЕТ И КАТ ИЗСЛЕДВАНЕ

Съществуват препоръки свързани със стандартизирането на ПЕТ изследване с оглед правилната интерпретация на резултатите. Пациентите подлежащи на ПЕТ изследване трябва да получат FDG в доза от 3,5 до 8MBq (Мегабекерела) на килограм телесна маса с минимална доза от 185MBq при възрастни. Пациентът трябва да не е ял поне четири часа преди инжектирането на FDG. Нивото на кръвна захар не трябва да надвишава 11mmol/l по време на инжектирането на FDG. Ако кръвната захар надвишава тази стойност изследването трябва да бъде отменено и нивото на кръвната захар да бъде коригирано.

Целотелесно скениране на ПЕТ трябва да обхваща зоната между базата на черепа и средата на бедрата и може да бъде заснет в дву- или триизмерен образ. Скенирането трябва да започне 60±10 минути след инжектирането на FDG. Данните трябва да бъдат коригирани съобразно инструкциите на производителя. Реконструираните образи трябва да бъдат разположени така, че образите от сагитална, коронарна и трансверзална равнини да могат да се виждат едновременно.

Въпреки, че КАТ се развива непрекъснато е задължително спазването на някои принципи. Усилването с контраст в артериалната и/ или портовенозната фаза е задължително при първоначалното стадиране и при проследяването, когато има данни за ангажиране на черен дроб или слезка първоначално. Приложението на контраст през устата се използва за отдиференциране на червата от други структури в корема и малкия таз. Мултидетекторно КАТ изследване би намалило времето за извършването и оптимизира покриването на повече анатомични области.

ОГРАНИЧЕНИЯ НА НАСТОЯЩИЯ КОНСЕНСУС

Ограниченията в препоръките предложени тук са, че с изключение на използването на ПЕТ или ПЕТ/КАТ при пациенти с Болест на Ходжкин или Дифузен В едроклетъчен лимфом в края на лечението, повечето от препоръките са базирани на експертното авторско становище и недостатъчни данни в литературата.

ПЕТ: позитивни остатъчни маси при пациент с Болест на Ходжкин, нодуларна склероза, IIA клиничен стадий. Пациентът е рестадиран с ПЕТ/КАТ два месеца след приключването на шест курса ABVD. (A) PET/KAT образите показват повишено поглъщане ясно видимо по-високо от медиастиналния съдов сноп в остатъчни структури в преден медиастинум, показващо персистиране на болестта; (В) Проследяване чрез ПЕТ/КАТ два месеца по-късно, показващо по-интензивно поглъщане на FDG; (С) Трето ПЕТ/КАТ изследване след четири месеца, показващо повишено поглъщане с допълнително ангажиране на нови структури показателно за прогресия на болестта. Пациентът е подложен на високотозова химимотерапия и автоложна стволовоклетъчна трансплантация.

Препоръки за използването на ПЕТ при лимфоми в рамките на клични изпитвания.

Безплатна психологическа помощ за пациенти и техни близки

Желаещите да получат безплатна психологическа помощ пациенти и техни близки,
могат да се обръщат към Александър Георгиев – аналитичен онкопсихотерапевт на адрес:

град София
ул. „Стефан Караджа“ 11А, ет. 2, ап. 5
тел. 0879815803
e-mail: martalex (at) abv (dot) bg